1.怀疑胆道闭锁要做哪些检查？
怀疑胆道闭锁时一般需要做生化检查，彩色多普勒超声检查胆囊及胆道情况，而最为重要的是胆道造影检查，当然也可以参考其他检查（如核医学检查，十二指肠液分析等）。
2.抽血化验主要看哪些指标？分别有什么意义？
从诊断的角度看，抽血化验主要是查生化系列，主要看血清直接胆红素和总胆红素的比值，其值大于50%，然后结合化验中GGT的增高，可作为诊断的标准之一。
3.B超检查能够确诊胆道闭锁吗？什么样的结果要高度怀疑胆道闭锁？
B超检查是一项没有创伤的检查，它能为临床诊断提供重要的依据，但并不能仅凭B超而确诊。B超检查如果发现没有胆囊或胆囊发育不良（进食前后胆囊大小没有变化），或者在肝门部发现纤维斑块样的改变，这些情况都怀疑胆道闭锁。
4.闭锁的位置能够通过检查确定吗？主要靠哪些检查？
闭锁的位置在进行手术胆道造影之前是难以确定的。
5.什么时候进行肝活检？怎么做？有什么用？
在进行手术胆道造影的同时，一般要在肝的边缘取一小块组织进行肝活检，要在显微镜下看胆汁淤积和胆管增生的情况，评估肝脏纤维化以及胆管发育情况等。
6.肝活检对宝宝有伤害吗？如果确诊了胆道闭锁是不是就不用做了？
一般只是在肝的边缘取很一小块组织（不到小指甲盖大小）进行肝活检，而且很快就会再长出来，不会有损害。确诊胆道闭锁之后仍然建议做肝活检，评估肝脏纤维化以及胆管发育等情况，有助于判断孩子治疗的效果。
7.胆道造影必须做吗？什么情况下需要做？
胆道造影是确诊胆道闭锁的金标准，对于怀疑胆道闭锁的孩子都应该做胆道造影。但是有的时候术中发现胆囊没有空间或者肝门部有明显的纤维块存在，这种不做造影也同样确诊。
8.胆道造影怎么做？对宝宝有伤害吗？
胆道造影是在胆囊内放入一个管子，然后向里注入造影剂，在放射线下观察肝外胆道通畅情况，这是一项有创伤的检查，也是确诊胆道闭锁所必须得。
9.如果通过胆道造影确诊胆道闭锁，可以同时立即做手术吗？
通过胆道造影确诊胆道闭锁后，可以同时手术治疗。
经皮肝穿刺胆道造影及引流术经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）1．梗阻性黄疸。2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。1．对碘剂过敏者。2．有出血倾向者。1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。2．碘过敏试验。3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。2．注射器。3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。4．局部麻醉药物。5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。1．术后卧床24小时。2．禁食，监测血压、脉搏12小时。3．注意观察腹部情况。4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
胆管损伤的诊断和治疗指南(版)本文原载于《中华消化外科杂志》年第2期
1背景年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复2例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。然而胆管损伤的发生率并未明显下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了2～3倍。大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0．5％左右。在美国和英国，34％～49％的普通外科医师在手术中曾造成至少1～2次的胆管损伤。
只有1／3～1／2的胆管损伤能被及时诊断，超过70％的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。川。诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介人治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植[8-9]。在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的2～3倍。即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群。胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。Savader等的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4．5—26．0倍。
胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。美国例临床不良结局的分析结果显示：约4％的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20％～30％[15]。
2方法胆管损伤的诊断和治疗困难。损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。但长期以来，针对胆管损伤的诊断和治疗，国际上缺乏可供临床医师参考的实践指南。有鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组曾在年组织中国内地相关领域的专家制订了《胆管损伤的预防与治疗指南(版)》。该指南在《中华消化外科杂志》发表并多次在全国会议上进行解读。此后，在广泛征集同行意见的基础上，依据循证医学的原则(表1)，我们检索了Medline、EMbase、Cochrane和中国生物医学文献数据库(CBM)等医学文献数据库，对年至年与胆管损伤有关的文献进行证据质量分析，并结合专家经验对胆管损伤诊断和治疗中的关键问题提出推荐意见。基于指南的证据受许多不确定性因素的影响，临床医师仍必须结合患者的具体病情和当地医疗条件的实际情况做出最佳的判断。
3胆管损伤的致伤因素和发病机制外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。因腹部钝性或锐性创伤造成的非医源性胆管损伤相对少见。文献报道1％～5％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过80％发生在胆囊。80％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE。此外，肝肿瘤的局部消融(酒精注射、冷冻消融、微波消融、RFA)；肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道。
胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。
(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。
(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。
(3)化学性损伤：10％甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统。
(4)缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。
推荐意见1：临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能．应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。(强，C级)
4胆管损伤的诊断胆管损伤必须及时诊断和处理，延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎甚至脓毒血症、MODS等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄的发生率，甚至可危及患者生命。延迟诊断也是胆管损伤患者提请司法诉讼的主要原因之一。
4.1胆管损伤的术中诊断
主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。大宗病例的流行病学调查结果显示：40％一60％的胆囊切除术后胆管损伤能获得术中诊断。Nuzzo等对年至年意大利例胆囊切除术的多中心回顾性调查结果显示：胆管损伤的术中诊断率为46．0％，其中73．1％为手术野存在胆汁诊断，19．4％通过术中胆道造影检查诊断，7．4％为切除胆囊时发现双管结构。多篇非随机对照研究证实了术中胆道造影检查对胆管损伤的诊断价值。在一项前赡性调查研究中，Z’graggen等统计来自瑞士的例胆囊切除术患者的临床资料。该研究结果显示：常规术中胆道造影检查可将胆管损伤的术中诊断率从33％提高到75％。
4．2胆管损伤的术后早期诊断
未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变。这些早期临床症状和体征均与胆管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。约80％的胆管损伤存在胆汁漏。发生胆汁漏时胆汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出，也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎，或被包裹形成胆汁瘤。胆道梗阻可为完全性或不完全性，患者出现不同程度的梗阻性黄疸，实验室检查结果表现为进展性的肝功能异常、血清TBil和ALP等胆系酶谱升高。这些非特异性临床表现和症状多在术后48h内出现。但由于上述临床表现和症状常常被外科医师忽略或错误的解释，胆管损伤的术后诊断多集中在术后1～2周。
腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率。由于10％～14％的胆囊切除术可在肝下出现少量积液，而胆道梗阻在术后早期只有10％的患者会出现胆管扩张。因此，超声检查的结果需谨慎的解释。确切的诊断尚需要ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查的支持。
4．3胆管损伤的术后延迟诊断
胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和(或)胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时治疗，也可来自严重的局部炎症刺激(术后胆汁漏合并感染)、胆管壁的血供受损(术中广泛剥离)、胆管壁的压迫性坏死(T管放置不当)等造成的胆管慢性损伤。但大多数情况下，确切的损伤机制难以准确判断。
腹部B超检查可发现不同平面以上的肝内外胆管扩张，在通过进一步行CT或MRI检查排除肿瘤造成的胆道恶性狭窄或原发性肝胆管结石病，结合既往胆道手术史，多能作出医源性胆管损伤的诊断。
4．4胆管损伤的解剖影像学评估
胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全面检查胆道结构的完整性，明确损伤的部位和程度，以指导进一步的临床治疗。确定性手术修复前是否进行高质量的胆道成像检查能显著影响胆管损伤患者的最终预后。术前没有进行任何胆道成像检查的确定性手术，96％的患者修复失败，但如在术前进行完整的胆道影像学检查，84％的患者手术修复成功。临床常用的影像学诊断技术包括胆道造影(FrC、ERC、经T管造影、经瘘管造影)、磁共振胆管成像(magneticresonancecholangiography，MRC)、CT和MRI等检查。
PTC检查：PTC检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解剖结构，尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。VFC检查同时具有通过胆道减压治疗损伤后胆管炎、引导术中肝门部胆管定位的价值。因此，该检查方法曾被认为是诊断胆管损伤的金标准，在许多胆道外科中心作为胆管损伤确定性手术前的常规诊断和治疗技术。但PTC检查是一种有创的诊断技术，存在出血、继发感染、穿刺失败的风险。对伴有胆汁漏而胆管无明显扩张的新近胆管损伤，PTC常常难以实施。
ERC检查：ERC检查可清晰显示连续性完整的胆管树结构。对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤，ERC检查可通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。ERC检查在诊断的同时具有能利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄的优势，使得部分胆道外科中心更倾向于ERC检查。但对于胆管完全横断或狭窄的患者，ERC检查难以显示损伤近端胆管树的结构。
MRC检查：MRC检查作为一种非侵袭性的胆道显像技术可多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供可靠依据，已在部分胆道外科中心成为评估胆管损伤的首选诊断方法一项前瞻性对照研究结果显示：MRC检查能提供所有PTC检查所能提供的信息。病例系列研究结果也证实：MRC检查对于诊断胆管损伤具有良好的实用价值。
基于目前的各种影像学检查均具有不同的特点和适应证，准确的评估胆管损伤的部位、范围和程度等常需要联合多种影像学诊断技术。
4．5胆管损伤合并症的诊断与评估
胆管损伤可继发局限性胆汁性腹膜炎、胆汁瘤、弥漫性腹膜炎、急性胆管炎等，也可因合并血管损伤、继发肝脓肿、肝萎缩、肝胆管结石、肝硬化和门静脉高压症等造成复杂的肝胆病理改变。这些合并症的存在以及严重程度是决定手术时机和手术方式的重要因素。针对以上合并症，胆管损伤术前应常规进行肝功能和凝血功能检查以评估肝脏功能的代偿状态，并通过CT和(或)MRI检查评估损伤局部的炎症状态、肝脏和胆道继发性病变的部位、性质和程度。
因EST或胆道探查造成的远端胆管损伤常因合并胰腺损伤和(或)十二指肠损伤而呈现复杂的临床表现，应常规进行腹部B超和CT检查，以明确胰腺和腹膜后的病变范围和程度；怀疑合并十二指肠损伤者可作上消化道碘水造影检查或口服美蓝溶液试验以确定诊断。
推荐意见2：外科医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。(强，C级)
推荐意见3：胆囊切除术后24—48h内出现腹痛腹胀，畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常表现者均应警惕胆管损伤的可能。(强，C级)
推荐意见4：针对胆管损伤实施任何确定性手术修复前。应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。外科医师应避免在没有进行胆道成像检查的前提下，试图通过盲目的手术探查获取诊断。(强，B级)
推荐意见5：MRC检查可作为首选的胆道解剖影像学检查技术，对于MRC检查诊断不明确的患者，应根据患者的临床表现、诊断时间、医院的技术条件等联合多种诊断技术进行诊断。(弱，B级)
推荐意见6：胆管损伤应常规联合CT和(或)MRI检查评估腹腔、腹膜后、肝脏和血管有无病变o(强，C级)
5胆管损伤的临床分型精确评估患者的胆管损伤特征并作出合理的分型对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法尤其重要。目前，胆道外科学家已经提出10余种胆管损伤的分型系统。其中Bismuth分型是在开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统。这种分塑依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，从而帮助手术医师在实施胆道重建手术时选择恰当的修复技术。但Bismuth分型主要针对损伤性胆管狭窄，没有包括常见腹腔镜损伤类型如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等。Strasberg针对Bismuth分型的缺陷结合LC胆管损伤的特点做了进一步的完善，因此，也被称为Strasberg—Bismuth分型。McMahon等提出的可将胆管损伤分为严重胆管损伤和轻微胆管损伤也被广为接受。
Bektas等通过对74例连续性胆管损伤患者采取5种分型系统(Strasberg—Bismuth、Stewart—way、Neuhaus、Siewert以及Hannover分型)，全面比较了5种分型系统与手术治疗方式、肝切除比例和长期预后的相关性。在对胆管损伤类型的区分能力上，Hannover分型区分了21种不同的损伤类型，而35％的患者无法使用Stewart分型进行分类。在与肝切除的相关性上，Hannover分型、Stewart分型和Siewert分型有统计学意义。Bektas等认为这是由于这些系统均对合并的血管损伤进行分类的原因。对于不同损伤类型与是否需要高位胆肠吻合之间，使用Hannover分型和Strasberg—Bismuth分型有统计学意义。其原因可能在于这两种分型均对胆管损伤的位置尤其是损伤位于汇合部以下、汇合部或是汇合部以上胆管加以详细的分类。而在长期预后的分析上，则只有使用Neuhaus分型，损伤类型与预后之间才具有统计学意义。
目前国际上的这些胆管损伤分型都仅仅是针对胆囊切除术所引起的胆管损伤。尚缺乏全面涵盖、准确概括各种胆管损伤的病理特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法。基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，我们将胆管损伤分为3型4类。
I型损伤(胰十二指肠区胆管损伤)：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和(或)十二指肠损伤可分为3个亚型。I1型，远段胆管单纯损伤；I2型，远段胆管损伤合并胰腺和(或)十二指肠损伤；I3型，胆胰肠结合部损伤。
Ⅱ型损伤(肝外胆管损伤)：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为4个亚型。Ⅱ1型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；Ⅱ2型，左右肝管汇合部损伤；型，一级肝管损伤[左和(或)右肝管]；Ⅱ4型，二级肝管损伤。
Ⅲ型损伤(肝内胆管损伤)：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。
依据胆道损伤的病变特征将其分为4类。a类：非破裂伤(胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄)；b类：裂伤；c类：组织缺损；d类：瘢痕性狭窄(指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄)。
患者的具体分型可由以上分型、分类组合确定。如Ⅱ2-c型为汇合部胆管损伤伴组织缺损，BismuthI型和Ⅱ型胆管损伤均属Ⅱ1一d型。
推荐意见7：胆管损伤应依据损伤的部位、范围和损伤程度等做出合理的分型。Strasberg-Bismuth分型是目前胆囊切除术后胆管损伤推荐的分型系统。(弱，B级)
6胆管损伤的治疗6．1治疗方式的选择
胆管损伤确定性治疗包括外科手术、内镜和(或)介入治疗，合理选择治疗方式依赖于对损伤的部位、程度和类型的准确判断。
轻微胆管损伤造成胆汁漏如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏(StrasbergA型或AmsterdamA型)，大多数专家均支持采取内镜和(或)介入治疗。来自大型胆道外科中心和内镜治疗中心的研究结果显示：此类胆管损伤经内镜和(或)介入治疗，70％～80％的患者能获得满意的治愈率。治疗失败的原因多为技术上的因素如不能成功插管等。
针对严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄，一系列非连续性研究结果显示：内镜治疗损伤性胆管狭窄的治愈率可达70％～80％[59,73,85-96]。多篇非随机化的回顾性对照研究结果证实内镜治疗与手术治疗损伤性胆管狭窄的长期疗效相当。而Lillemoe等对77例主要胆管损伤患者的回顾性研究结果证实：手术修复的成功率为92％，显著高于内镜治疗的64％。目前，缺少高质量的随机对照研究或Meta分析比较内镜和手术治疗严重胆管损伤的长期疗效。基于内镜治疗需要长期反复更换支架、增加患者的治疗费用以及固有的并发症，现有的证据和专家经验并不支持内镜治疗作为严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄的主要确定性治疗手段。目前也无具体的指导原则帮助临床医师选择适合内镜治疗的患者。Vitale等回顾性分析内镜治疗失败患者的临床资料，通过影像学检查发现这些患者均是损伤范围较大的胆管侧壁伤(1．5～2．0cm)，因而提出胆管狭窄长度2cm、侧壁性损伤组织缺损范围胆管直径的1／2，应采取外科手术修复。多项单因素或多因素分析结果显示：高位损伤内镜治疗失败的风险显著高于低位损伤，胆总管狭窄治疗失败的风险显著高于胆肠吻合口狭窄。此外，胆管完全横断或梗阻、变异肝管或与主要胆道无交通的副肝管损伤，专家经验证实内镜治疗多数失败。
推荐意见8：胆管损伤确定性治疗方式的选择依赖于损伤的类型；轻微胆管损伤造成的胆汁漏首选内镜和(或)介入治疗(强，C级)；严重胆管损伤以及损伤性胆管狭窄，外科手术仍是疗效最为确切的确定性治疗手段(弱，B级)。
6．2胆管损伤的内镜治疗
内镜作为确定性手段治疗胆管损伤的策略目前尚无一致性。单纯括约肌切开的治愈率被认为低于胆道内支架。在支架的使用类型上，Siriwardana和Sifiwardena回顾性分析37篇文献中例采取金属支架治疗良性胆管狭窄患者的临床资料，结果显示：在支架放置3年后，只有25％的支架仍保持开放。Bonnel等对25例损伤性胆管狭窄采取金属支架治疗的患者进行研究，结果显示：在随访期间超过50％的患者发生胆管炎复发和胆管结石形成。虽然对于支架堵塞的患者可以通过外科手术治疗，但金属支架嵌入胆管壁，破坏胆管黏膜使得再次手术变得极其困难。因此，针对胆管损伤等良性胆管狭窄应尽量避免放置金属支架。而在塑料支架的使用策略上，一些高质量的队列研究和系统化综述结果均显示：同时放置多个支架的治疗成功率高于单支架治疗。但有关支架的更换时问、支架治疗的持续时间、患者从支架治疗中转至手术治疗的恰当时机目前尚缺乏高质量的证据。目前大多数内镜中心均采用间隔3～6个月更换支架。如Louisville大学内镜中心采取的策略为：内镜治疗持续10—12个月，间隔3个月更换支架，支架更换4次后仍存在狭窄的患者中转手术修复。
推荐意见9：胆管损伤与损伤性胆管狭窄的内镜治疗慎用金属支架。(强，B级)
推荐意见10：胆管损伤与损伤性胆管狭窄内镜支架治疗1年无效的患者应及时中转手术修复。(弱，C级)
6．3胆管损伤的手术治疗
外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能。成功的外科手术需要选择正确的手术医师、恰当的手术时机、合理的治疗方法以及精准的手术技术。
6．3．1手术医师的选择：目前所有的证据均支持应由具有丰富胆道外科经验的专家对胆管损伤实施确定性修复。这些证据集中于两个关键的问题：专科医师实施确定性修复的成功率是否显著高于非专科医师；非专科医师修复是否影响专科医师再修复手术的成功率。
部分回顾性对照研究结果显示：专科医师实施确定性修复的成功率显著高于非专科医师。Stewart和Way报道胆管损伤如由非专科单位实施初次修复的成功率为17％，二次修复的成功率为0，而专科中心实施初次修复的成功率为94％。Carroll等Ⅲ1分析46例涉及司法诉讼的胆管损伤患者的临床资料，结果显示：确定性手术由原手术医师修复的成功率为27％，由专科医师修复的成功率为79％。Flum等证实胆管损伤患者的死亡风险随着修复医师经验的增加而下降，与专科医师比较，如果胆管损伤由原手术医师修复，患者的死亡风险增加11％。Savader等证实术中发现的胆管损伤如果由专科医师实施，能减少术后并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用。非专科医师修复显著影响二次修复的手术并发症发生率、手术死亡率和长期预后。deReuver等进行的多因素Logistic回归分析结果显示：二次转诊(即医院前曾接受确定性干预治疗)是修复术后主要并发症的风险因素，患者在长期随访中出现再狭窄的比例为14％，显著高于一期手术修复患者的3％。一项包括例胆管损伤患者的前瞻性研究结果显示：医院接受过胆管损伤修复的患者即使接受专科医师的确定性治疗，在长期随访中这类患者死亡风险仍然2倍于由专科医师实施初次修复手术的患者。
推荐意见11：胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。(强，B级)
推荐意见12：对于非专科医师而言，术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并转诊是最佳的处理方式。术后怀疑胆管损伤的患者则医院，在此期间实施任何意向性的修复手术都是错误的。(强，B级)
6．3．2外科手术时机：胆管损伤的外科治疗依据干预的时机可分为即时处理、早期处理和延期处理。正确选择手术时机是决定胆管损伤治疗效果的关键因素之一。
术中发现的胆管损伤，如果能由有经验的胆道外科医师及时修复能获得最佳的预后。然而1／3—1／2的胆管损伤并不能在术中及时发现，对于术后发现的胆管损伤，一些专家基于自身的经验主张除非患者在损伤后当天转诊，否则均应延迟(至少3个月以上)再实施确定性修复，以等待胆管扩张，局部炎症消退和损伤范围明确。如Walsh等的研究结果显示：胆管损伤后1周内实施修复手术胆管再狭窄的几率显著高于延迟修复。而Sahajpal等回顾性分析69例胆管损伤患者的临床资料，患者胆管损伤后于3d至6周施行中期修复术，其胆管再狭窄的发生率显著高于损伤后及时或延迟修复。
损伤局部的炎症状态是影响确定性修复手术预后的主要决定因素之一。多项单因素和多因素分析结果显示：确定性修复手术时局部存在腹膜炎与术后再狭窄的发生显著相关。因此，对于存在明显的胆汁漏或胆汁腹膜炎的胆管损伤患者，延迟修复是必要的。但对于损伤后及时转诊、损伤局部无明显炎症的患者，越来越多的证据表明：早期修复能获得与延迟修复相当的手术成功率。早期修复也被认为能降低围手术期并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用。Perera等对例胆管损伤患者的回顾性研究结果证实：由专科医师实施确定性修复，早期修复(21d)与延迟修复(i21d)的成功率相当。Thomson等通过前瞻性非随机研究比较早期修复(2周)和延迟修复(2—26周)的预后。在47例胆管损伤后2周内转诊的患者中22例延迟修复，25例早期修复(包含11例术中修复)。早期修复的选择标准为患者只有轻度脓毒血症和腹膜炎表现，平均修复时间为1d(0—11d)。延迟修复的平均修复时间为84d(17～d)。平均随访33个月，总的修复成功率为89％，早期修复与延迟修复的预后差异无统计学意义。即使是高位的一级肝管狭窄，在无感染、胆汁性腹膜炎和胆汁漏的条件下，2周内的早期修复也能获得与延迟修复槽同的长期疗效。
在延迟修复的手术时机上，虽然Bismuth和Majno以及Strasberg等的病例系列研究结果证实：胆管损伤患者实施确定性修复手术的时间间隔至少3个月，能获得满意的长期疗效。然而Lillemoe等对例胆管损伤患者采取转诊后4-6周实施确定性修复手术，deSantibafies等对胆管损伤患者采取损伤后6～8周实施确定性修复手术的策略，分别有90.8％和85．O％的患者可获得满意的长期疗效。deReuver等的研究结果证实：胆管损伤6周后实施确定性修复手术可显著降低围手术期并发症和胆管再狭窄的发生率。而一项包含81例损伤性胆管狭窄患者的回顾性研究结果证实：患者在胆管损伤后3个月内实施确定性修复手术的并发症发生率和再狭窄发生率显著低于超过3个月。这些研究提供的证据表明：即使针对存在明显胆汁漏或胆汁性腹膜炎的胆管损伤患者，通过恰当的围手术期治疗，确定性手术修复的时机仍可提前到损伤后6周左右。但确切的结论尚需要高质量随机对照研究结果的支持。
鉴于每位患者的临床病理特征和转归的差异，确定性修复的时机应根据患者局部炎症得到有效控制的时间而不是以损伤发生的时间为起点。在腹腔和胆道感染消退的前提下，由有经验的专科医师通过完整的胆道影像检查准确判断损伤类型，选择合理的确定性治疗手段，无论是早期修复或是延迟修复患者均能获得良好的长期疗效。
推荐意见13：术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。《强，B级)
推荐意见14：术后1—2周内发现的胆管损伤。如损伤局部无明显炎症可选择一期修复。(弱。B级)
推荐意见15：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。(强，B级)
推荐意见16：延迟修复的手术时机可选择在局部炎症和感染得到有效控制后4—6周。(弱，C级)
6．3．3外科治疗方法：胆管损伤确定性手术方法包括胆肠吻合术(胆管空肠Roux．ell—Y吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等)、胆管修补术、胆管对端吻合术、替代组织修复术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植等。
(1)胆管空肠吻合术：在各种胆道重建术式中，胆管空肠Roux—en—Y吻合术是最常用的术式。在各个医疗中心所报道的系列研究中，胆管空肠吻合术后的长期满意率可达70％～90％。然而胆管空肠吻合术改变正常的胆汁流向，造成近端消化道生理条件的改变和消化道激素释放紊乱，从而导致术后十二指肠溃疡发生率增高。十二指肠和上段空肠无胆汁流经过可造成脂肪代谢和吸收障碍。胆管空肠吻合术废除了Oddi括约肌的功能，长期随访存在术后反流性胆管炎甚至继发胆管癌的风险。因两一些符合正常生理结构和保留Oddi括约肌功能的胆道重建术式仍得到部分学者的推崇。
(2)胆管对端吻合术：与胆管空肠吻合术比较，胆管对端吻合术维持了正常的胆汁流向，同时保留了Oddi括约肌的功能，可有效防止术后反流性胆管炎。这些特点决定了胆管对端吻合术是最符合人体生理的术式。但多项早期报道胆管对端吻合术后狭窄复发率高达20％一50％。Schol等分析年至年瑞典49例胆管损伤患者的临床资料，其结果显示：胆道重建方式采用胆管对端吻合或是胆肠吻合并不影响患者的长期预后，但在这个非随机化研究中，胆管对端吻合多用于术中发现的胆管损伤程度较轻的患者。一些近期的研究结果则证实：采用胆管对端吻合术治疗胆管损伤也可获得长期良好的预后。Jablonska等[回顾性分析94例胆管损伤患者的临床资料，胆管对端吻合术后胆管再狭窄的发生率与胆管空肠吻合术类似(两种吻合方式胆管再狭窄发生率分别为5．3％和9．6％)。而Kohneh等的前瞻性非随机研究结果证实：胆管对端吻合术的优良率甚至显著高于胆管空肠吻合术(两种吻合方式优良率分别为．0％和71．4％)。早期报道和近期报道的这种差异可能来源于手术技术如无损伤缝合材料、显微外科技术在胆道修复手术中的应用。对手术时机和胆管对端吻合术的手术适应证的严格掌握也是获得良好预后的因素。Gazzaniga等主张只有在术中发现或术后早期发现，损伤范围胆管周径的1／3以及≤汇合部下方2em的损伤实施胆管对端吻合术。deReuver等则推荐对于围手术期没有发现广泛组织缺损的损伤，初次修复均应考虑胆管对端吻合术，只有在不符合以上条件时才实施胆管空肠吻合术。
(3)胆管十二指肠吻合术：与胆管对端吻合术类似，胆管十二指肠吻合术保留了正常胆汁的生理流向，理论上可避免胆管空肠吻合术后的溃疡形成和吸收障碍。在术后可能需要行胆道造影检查或胆道介入治疗的患者，胆管十二指肠吻合术能提供较胆管空肠吻合术更方便和安全的路径。但是与胆管对端吻合术不同的是，胆管十二指肠吻合术废除了Oddi括约肌的功能而又缺乏胆管空肠吻合术通过无功能肠襻抗反流的机制，含有胆汁和激活胰酶的十二指肠液如反流入胆道，可增加反流性胆管炎、吻合口狭窄甚至继发性胆管癌的风险。虽然在两篇小宗病例的回顾性对照研究中，Moraca和Walsh均证实使用胆管十二指肠吻合术治疗胆管损伤与使用胆管空肠吻合术的患者长期预后比较，差异无统计学意义。但来自其他胆道良性病的资料显示：胆管十二指肠吻合术后胆汁反流性胃炎的发生率为33．3％，显著高于胆管空肠吻合术的7．1％。而Tocchi等对3例良性胆道病患者进行近10年的随访，其结果显示：胆管十二指肠吻合术后胆管癌的发生率为7．6％，是胆管空肠吻合术1．9％的4倍。
(4)肝切除术：虽然多数胆管损伤能够通过内镜或胆道修复／重建术成功治愈，但是部分复杂的胆管损伤可能需要联合肝切除术治疗。来自大型转诊中心的资料显示：这部分患者约占转诊患者的0～22％。巨大的差异可能源自各个医疗中心转诊患者病情严重程度的不同，但也反映出各个中心对于肝切除术治疗胆管损伤的适应证缺乏统一的认识。
目前在肝切除术治疗胆管损伤的文献中，Laurent等回顾性分析了例手术修复的胆管损伤患者的临床资料，其中18例接受了不同类型的肝切除术。其多因素分析结果显示：除合并血管损伤外，无论是患者年龄、损伤类型，还是转诊前的修复次数、转诊后的修复时机、修复方式等均与是否需施行肝切除术无相关性。合并血管损伤与肝切除术的相关性也得到多篇研究结果的证实。Truant等回顾性分析年至年Medline发表的有关肝切除术治疗胆管损伤的文献：高位胆管损伤(StrasbergE4型或E5型)合并血管损伤需施行肝切除术的风险是其他损伤类型的43．3倍。基于目前的经验，肝切除术的适应证包括：合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血；继发肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流；肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管等。
(5)肝移植：任何原因导致胆管损伤，如损伤严重造成急性肝功能衰竭或因处理不当造成终末期肝病均最终可能需施行肝移植治疗。文献报道肝移植治疗胆管损伤约占肝移植总数的1．9％～3．5％。
胆管损伤合并严重的血管损伤造成急性肝功能衰竭而行急诊肝移植的患者只有零星报道。多数肝移植治疗胆管损伤是以择期手术的方式治疗损伤后的晚期并发症如继发性胆汁性肝硬化或继发性硬化性胆管炎。对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等常规治疗，或是实施上述治疗措施失败可能性很大的终末期胆病(高位肝内胆道梗阻、肝内胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害)，肝移植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。患者出现并发症如顽固性腹腔积液，反复发作的曲张静脉出血、致命性胆管炎、进展性黄疸、顽固性皮肤瘙痒、严重营养不良和较低的生命质量均是肝移植的适应证。虽然大宗病例的分析结果显示：在长期随访中，约10％的胆管损伤患者可出现这些不可逆的终末期胆病，但来自大型转诊中心的研究结果却显示：肝移植在所有转诊患者的治疗模式中所占比例存在很大差异。Lillemoe等报道例胆管损伤患者中10％存在胆汁性肝硬化，但是没有1例实施肝移植。而deSantibafies等报道19例(占收治患者的11％)胆管损伤合并门静脉高压症的患者中18例进入肝移植等候名单，其中14例最终实施肝移植。
患者出现胆管损伤到需要接受肝移植期间通常进行过多次的外科手术和(或)介入治疗。从技术角度上讲，腹腔粘连、肝门部瘢痕硬化、严重的门静脉高压和相关的凝血功能异常均增加肝移植的难度。与普通的肝移植比较，胆管损伤后肝移植的手术时间和术中出血量可能增加，术中出现其他副损伤如膈肌撕裂和肠道穿孑L的可能性增加，但在围手术期死亡率上似乎差异无统计学意义。患者1、5、10年生存率分别为81．0％、75．0％、62．5％，其结果与肝硬化移植后的长期生存率相当。
推荐意见17：胆管损伤的重建术式首选胆管对端吻合术。(弱，B级)
推荐意见18：对于合并明显组织缺损，难以对端吻合的胆管损伤。应选择Roux—en-Y胆管空肠吻合术重建胆肠连续性。(弱，B级)
推荐意见19：胆管损伤的修复重建应避免使用胆管十二指肠吻合术。(弱，B级)
推荐意见20：对于难以修复重建的二级或二级以上肝管损伤、或胆管损伤合并局限性肝脏病变难以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可通过规则性肝切除术去除病变的胆管和肝脏组织。(强，C级)
推荐意见21：胆管损伤继发终末期胆病的患者，应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再次胆道重建手术的可能性。对于估计无法通过常规技术进行治疗的胆管损伤患者应尽早纳入肝移植等候名单，以降低患者在等待肝移植期间病死率和肝移植手术后并发症的风险。(弱，C级)
6.3.4损伤修复技术：精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成功的关键。其核心技术涉及肝门的解剖、近端胆管的显露、胆管吻合口的制备以及精确的吻合技法等手术步骤。
无论采取哪种术式，来自胆道外科专家的经验均支持用于修复重建的胆管应是无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管。新鲜胆管损伤修复的技术难点在于准确判定胆管壁的炎性病理状态，尤其是热损伤和化学性损伤。新鲜胆管损伤在去除缺血失活的胆管组织后，可选择健康的胆管壁进行直接缝合、对端吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合。损伤性胆管狭窄修复的技术难点则在于狭窄近端健康胆管的显露。针对左右肝管汇合部完整的损伤可选择解剖和纵行切开左肝管横部获得充分大小的吻合口后行Hepp—Couinaud吻合。如左右肝管连续性中断，右肝管的显露可采取Strasberg等以及Jarnagin和Blumgart提出的右肝管解剖技术。复杂的高位胆管狭窄切除部分肝Ⅳ段或V段的肝实质，经肝门上方途径可增加肝门部胆管的显露。如经肝门途径失败可选择肝中裂劈开、经肝圆韧带路径等寻找到健康胆管吻合。
胆管的修复重建均应选用无损伤针线进行间断或连续的单层缝合，要求黏膜对黏膜的准确对合，缝合针距和边距适当、疏密均匀，保证吻合口无张力。胆管对端吻合时可使用6—0或5-0细针线，胆肠吻合时可根据胆管壁的厚薄选择5-0或4—0的针线缝合；可吸收线与不可吸收缝线均可选用，但应避免在腔内遗留不可吸收的线结。
推荐意见22：用于修复重建的胆管应选择无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管(强。C级)。
6．3．5胆道引流管的放置：目前，各医疗中心对于胆道引流管的放置策略多来自其临床经验。但多数专家认为：确定性胆道修复术后放置胆道引流管的主要目的不是保持吻合口开放，而是提供手术后的胆道减压以预防吻合口漏，并为随后的造影检查或胆道镜检查提供通路。因而大多数胆道外科中心在确定性修复术后不常规放置胆道引流管或只是放置短期的胆道引流管，常规放置引流的时间通常在2～3周，一般≤3个月。但Savader和Lillemoe等则主张常规进行长期的胆道引流。Savader等主张，除术中修复外，所有术后修复的患者应放置胆道引流管支撑，间隔4～8周更换1次，其报道的79例胆管损伤的胆道引流管平均放置时间为d(58～d)。Lillemoe等主张胆道引流管拔除前必须经过胆道测压或实验性将支架移至吻合口上方2周。在他们报道的病例系列研究中，82．7％的患者进行胆道引流的时间4个月，62．7％的患者9个月，多因素分析结果显示：放置胆道引流管的时间与预后并无相关性。选择性放置胆道引流管的策略也未确定，但多数专家主张取决于吻合胆管的状态(高位胆管吻合、胆管过细、胆管存在炎症)。术后胆道引流的时间一般在6～12个月左右。
虽然各大型胆道外科中心在胆道引流管放置策略上存在很大差异，但均报道能获得良好的长期预后。Mercado等比较了63例复杂胆管损伤后通过Roux—Y胆肠吻合术进行胆道重建患者的临床资料，其中26例患者未进行胆道引流，37例患者经吻合口的胆道进行引流，胆道引流管均经肝表面引出，平均引流时间5—6个月。比较两组患者的围手术期并发症和长期预后，其结果显示：未引流患者的再手术率为15％，显著高于引流患者的5％，而引流患者的并发症发生率为16％，则显著高于未引流患者的7％。但是作为非随机研究，两组患者在损伤类型等重要资料上缺乏可比性，降低了该研究所提供的证据质量。基于目前文献资料的报道，没有证据表明常规进行长期胆道引流能减少胆道修复术后再狭窄的发生率，但长期进行胆道引流可能增加并发症的发生率(如胆道引流管的堵塞)，以及因更换胆道引流管造成治疗费用的增加。
推荐意见23：胆管损伤确定性修复术后可常规放置经吻合口的胆道引流管。或依据吻合口的条件选择性放置胆道引流管，但常规进行胆道引流的时间应3个月。(弱，B级)
7胆管损伤的分型治疗临床医师应根据胆管损伤的类型、胆道梗阻的时间、既往胆道修复手术史、肝脏功能的损害程度、患者的全身状况选择合理的治疗策略。
7．1I型胆管损伤
I型胆管损伤主要涉及胰腺段胆管和胆胰肠汇合部。损伤后及时和早期发现的胰十二指肠区胆管损伤可一期进行损伤的修复或重建。单纯胆管损伤可作Kocher切口，经胰头后径路将十二指肠及胰头向左翻起后在直视下修补破口，同时在胆总管内放置T管引流。难以成功缝合修补的重度破损可选择胆总管横断和近端胆管空肠吻合术。合并十二指肠损伤者应同时修补肠壁破损。未能及时诊断和治疗的胰十二指肠区胆管损伤常合并严重的腹膜后感染。一期手术应按照损伤控制性原则实施胆汁、胰液和肠液的分流以及损伤周围和腹膜后的充分引流。二期选择近端胆管空肠吻合术和胃空肠吻合术恢复胆肠连续性和胃肠连续性。
7．2Ⅱ型胆管损伤
Ⅱ1型和Ⅱ2型胆管损伤涉及胆管汇合部及肝总管和胆总管的损伤，必须修复或重建。术中或术后早期发现的轻度裂伤，可作单纯缝合。合并组织缺损但能完成近、远端无张力对合的胆管横断伤也可考虑胆管对端吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选择胆管空肠吻合术。
Ⅱ3型胆管损伤涉及一级肝管损伤，原则上应修复或重建。术中或术后早期发现的轻度裂伤，可作单纯缝合。合并组织缺损但能完成近、远端无张力对合的胆管横断伤也可考虑胆管对端吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选择胆管空肠吻合术。难以重建的一级肝管损伤如继发肝脓肿或弥漫性肝胆管结石如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可考虑将病变胆管和受累区段的肝脏一并切除。
Ⅱ4型胆管损伤涉及二级肝管的损伤，原则上不考虑修复重建。如未受累区域的肝脏功能代偿充分，术中发现者可考虑直接结扎；术后发现的无症状孤立性二级肝管损伤性狭窄可密切随访观察，合并胆汁漏、胆管炎、肝脓肿等可行区域性肝切除术；如未受累区域的肝脏功能代偿不全则应行肝管空肠吻合术重建胆肠连续性。
7．3Ⅲ型胆管损伤
术中发现的Ⅲ型胆管损伤可以直接结扎或缝扎，术后发现者如合并胆汁漏首选通过内镜放置支架或经皮穿刺引流。如引起局限性胆管狭窄但患者无明显症状可密切随访观察。
7．4胆管损伤合并血管损伤的处理
胆管损伤合并血管损伤主要见于肝右动脉损伤，多因胆囊切除术中误将其认作胆囊动脉而结扎切断，或在解剖胆囊三角时因出血盲目钳夹所致。虽然合并血管损伤可增加胆管损伤后肝脓肿、肝坏死等并发症的发生率，增加患者死亡的风险。但没有证据表明，重建肝右动脉能提高胆管损伤修复后的长期效果。胆管损伤合并门静脉损伤很少发生，然而一旦发生必须及时修复。
7．5胆管损伤所致终末期胆病的处理
肝内外胆管毁损伤、胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病者，肝移植是惟一有效的治疗手段。
8胆管损伤的随访即使在胆道专科中心，胆管损伤确定性修复后仍有20％～30％的患者可能在术后的长期随访中出现狭窄复发。未能及时诊断和治疗胆管狭窄可继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等晚期并发症，因而针对胆管损伤确定性修复治疗术后的长期随访是必不可少的。2／3的狭窄复发出现在重建手术后的2—3年，80％发生在术后5年，因而随访3～5年通常被认为能可靠地代表长期预后。随访内容应包括患者有无胆管炎发作，常规的肝功能检查和各种影像学检查。目前尚缺乏评价确定性修复手术长期预后权威的分级标准。
推荐意见24：胆管损伤确定性治疗后应至少随访3—5年，随访指标应包括常规的肝功能检查和必要的影像学检查，患者有无胆管炎发作的临床症状。(弱。C级)
ERCP术后并发症的预防讲者：JosephLeungMD
Chief.SectionofGastroenterology
UniversityofCalifornia.DavisSchoolofMedicine
VANorthernCaliforniaHealthCareSystem
Joseph教授在主讲时间中，主要为我们分析了各种可能出现的ERCP术后并发症及其处理、预防，满满的干货。整理如下：
ERCP并发症的危险因素：
?操作者的因素——经验、ERCP手术量、治疗操作；
?技术因素——困难插管、附件因素；
?患者因素——合并症、凝血机制、可疑SOD；
?解剖变异——十二指肠梗阻、狭窄、结石嵌顿等；
总体来说，ERCP的并发症有：
?呼吸抑制——缺氧；
?心血管并发症——低血压、高血压病、心律失常；
?药物反应；
?造影剂过敏；
?高/低血糖；
ERCP术后并发症的预防：
?记录术后症状及主诉的一切变化；
?不要忽视任何术后疼痛——可能胰腺炎或穿孔；
?不要把疼痛原因一概归咎于肠道气体；
?记录任何发热/寒战，恶心/呕吐；
?提醒患者术后出院的注意事项；
ERCP术后胰腺炎的危险因素（及预防）：
?反复插管及胰腺过度显影——空气意外注入胰腺（避免胰管反复造影及胰管过度显影，尽量十二指肠内频繁吸引促进造影剂引流）；
?切开刀及导丝的机械性损伤导致乳头水肿堵塞胰管开口（利用导丝选择性胆管插管，操作柔和防止乳头过度激惹）；
?导丝造成分支胰管损伤（监视导丝头端在胰管内方向，避免引起分支胰管损伤）；
?胰管开口过度电凝；
EST后出血的危险因素：
?凝血机制异常——抗凝药物、非甾体类抗炎药、阿司匹林、抗血小板聚集药物；
?纯切电流，电凝不足；
?不恰当的切开——偏移轴向的切开、不可控的切开；
EST后出血的预防：
?检查并纠正凝血，停用抗血小板聚集药物及非甾体类抗炎药，改用肝素，术前停用肝素；
?合适的切开电流设置，避免过度切开，应用凝切混合电流；
?使用球囊乳头肌扩张成形术；
?乳头切开刀塑形改变切开方向；
?避免切开刀过紧引起失控的拉链式切开；
?沿1～2点钟方向行胰管括约肌切开；
?球囊压迫法或电凝法止血；
?注射法止血后可考虑放置胆道支架预防胆管炎；
ERCP术后胆管炎的危险因素：
?引流不充分——如充分显影而引流不尽、胆管结石未完全取净、结石嵌顿无法取出、括约肌切开后出血使用注射法止血导致乳头口水肿或肿胀；
ERCP术后胆管炎的预防：
?保证引流通畅；
?避免胆管过度显影以防止急性胆管炎导致的脓毒症；
?在保证明确梗阻因素及胆道引流通畅的前提下尽可能少使用造影剂；
?如果可疑，可放置鼻胆管或支架保证引流效果；
?收集胆汁行细菌培养；
?应用光谱抗生素；
ERCP穿孔的危险因素：
?内镜导致的十二指肠穿孔；
?胃切除Billroth吻合术后输入袢穿孔；
?导丝穿过质脆的肿瘤狭窄而引起穿孔；
?乳头括约肌切开后穿孔；
?球囊扩张胆道狭窄部位引起的穿孔；
ERCP穿孔的预防：
?轻柔操作十二指肠镜；
?识别解剖改变，如肿瘤所致梗阻、毕Ⅱ术后等解剖改变、壶腹部巨大憩室；
?避免导丝大力操作；
?控制切开方向，防止偏离轴向的切开；
?选择合适型号的扩张球囊并注意观察球囊在狭窄处要不变化；
乳头切开穿孔的预防：
?判断最大切开范围，避免切开过长（没有固定的切开长度）；
?保持11～12点钟轴向切开，切忌偏离轴向；
?防止导丝张力过高导致拉链式切开；
?注意识别腹膜后有无气体出现（影像学改变）；
?可考虑使用柱状球囊扩张乳头；
乳头切开后穿孔的处理：
?发现可疑穿孔，放置鼻胆管或胆道支架引流胆道，以预防胆瘘引起的腹膜后脓肿；
?保守治疗——鼻胆管吸引、静脉补液、光谱抗生素应用；
?外科会诊后备支持；
?CT排除后腹膜积气积液；
?经皮穿刺负压引流防止脓肿形成；
支架移位的预防：
?合适的支架及侧翼形状；
?避免过度推送导致意料之外的移位；
?必要时依据胆总管形状给支架适当塑形；
?支架长度合适；
移位支架的取出：
?如果支架末端侧翼内移位，乳头口仅可看到支架末端，可使用鼠齿钳夹住支架末端后取出；
?如果支架完全进入胆总管，可使用球囊在支架旁靠摩擦力将支架脱出；
?使用球囊或切开刀带导丝插入支架管腔，依靠摩擦力拔除支架；
?以异物钳或网篮抓取支架；
?胰管支架移位后的取出更为困难；
造影剂过敏反应有：皮疹、瘙痒、气管痉挛导致呼吸困难、休克。其预防措施有：抗组胺药物、固醇类药物、非离子造影剂、肾上腺素皮下注射、气管插管呼吸支持、避免胰腺过度显影。
心血管并发症主要有：高血压、低血压、心律失常、心肌缺血缺氧。预防措施有：常规服药、心电血氧监测、监控血压、静脉输液、经鼻吸氧、警惕解痉药物的心律失常风险。
☆总结——降低手术并发症的策略：
?加强培训（经验）；
?对现存的危险因素心中有数；
?把握适应证及禁忌症；
?把高风险的病例转诊至经验丰富的中心；
?让经验更丰富的内镜医师进行ERCP操作。
整理自消化内镜年会，JosephLeung，MD——PreventionofPost-ERCPCompilications。
肝移植后并发症：胆道狭窄的处理一、胆道狭窄的分类及危险因素
肝移植术后胆道狭窄又被分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄两大类。
1、吻合口狭窄的发生率约为4.58-20%，其危险因素可能包括：吻合口过紧、胆道重建手术技术、吻合口纤维性愈合、T管相关并发症、细菌/病毒感染及既往胆瘘病史等；
2、非吻合口狭窄的发生率约为10-23.5%，其危险因素可能包括：供肝质量、胆道的微血管损伤、肝动脉栓塞、供受体ABO血型不符、缺血再灌注损伤、急/慢性排斥反应、供者年龄、慢性排斥反应等。
二、胆道狭窄的临床表现
胆道狭窄导致的临床表现多以梗阻性黄疸的表现为主：早期多表现小便发黄、皮肤瘙痒，甚至大便颜色变浅等临床症状；
查体见皮肤、巩膜可有黄染，皮肤有抓痕等体征，后期黄疸加重，可因胆泥形成而继发严重感染；血清学指标则以总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）及总胆汁酸（TBA）升高为主。
三、胆道狭窄的影像学检查
1、常规的影像学检查：
1）腹部超声：肝移植术后最常用的检查手段，可通过显示扩张的胆管来间接发现胆管狭窄的部位、有无异物及程度，具有无创、经济及便捷等优点，但也受检查医师水平限制而可能出现漏诊；
2）腹部螺旋CT薄层增强扫描：可清晰显示肝内外胆管扩张、结石、狭窄的部位，是术后及治疗后复查时优良的无创性检查方法；
3）磁共振胆管成像（MRCP）：作为一种非侵入性胆管成像技术对胆道并发症的诊断有着良好的敏感性及特异性，MRCP无需对比剂、无创伤、无并发症，可清楚显示胆道狭窄及扩张的影像（无论采用何种吻合方法，还是有无T管或是否对比剂过敏者均可进行），因此，对于肝移植术后可疑出现胆道狭窄的病人，一般都需优先进行MRCP以评估胆道情况，然后再根据结果选择下一步侵入性检查或治疗方法。
2、侵入性胆管造影检查：
1）经T管胆道造影（T管造影）：如患者仍保留有T管，则首选经T管胆道造影，可清晰显示胆道狭窄部位及范围，同时可行吻合口球囊扩张术和/或胆道支撑管置换术等治疗；
2）内镜下逆行胆胰管造影/引流术（ERCP）：将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示肝内外胆管及胰管的技术；ERCP不仅能显示胆道狭窄的类型、部位、范围，还可同时进行十二指肠乳头切开术、取石、吻合口球囊扩张术和/或胆道支撑管留置术等治疗，从而有效缓解胆管狭窄及梗阻；具有微创，手术时间短，并发症较外科手术少及住院时间缩短等优点，但也存在胰腺炎、反流性胆管炎、胆道出血及消化道穿孔等并发症；
3）经皮肝穿刺胆管造影/引流术（PTCD）：在X线或超声引导下，将穿刺针穿刺入肝内胆管，再注入造影剂以显示肝内/外胆管，能有效显示胆道吻合口处解剖状态从而了解胆总管狭窄的情况，同时还可立即吻合口球囊扩张术和/或胆道支撑管留置术等治疗，而无需切开十二指肠乳头而避免胰腺炎及反流性胆管炎等风险，但也存在肝穿出血、血/气胸等并发症，主要用于肝内/外胆道扩张明显的梗阻性黄疸病人；对于因弥漫性缺血而导致的胆道非吻合口狭窄（常表现为肝段或者全肝胆管的狭窄、扩张、坏死，胆道树呈现枯树枝样改变），PTCD常常不能做出明确的诊断而效果欠佳。
四、胆道狭窄的治疗方案
（一）肝移植术后胆管吻合口狭窄：
1、首选通过内镜下逆行胆胰管造影/引流术（ERCP）进行吻合口球囊扩张和/或放置胆道内支撑管等治疗方式，其成功率可达50-91％。近年来，留置全方位自膨性金属支架管（fully-covered，self-expandablemetalstents，fcSEMS）治疗胆管吻合口狭窄也取得了较为满意的疗效，值得推广；
2、如ERCP治疗失败时，则采用经皮肝穿刺胆管造影/引流术（PTCD）技术进行经皮球囊扩张和/或胆管引流等治疗方法，球囊扩张术具有较高的技术成功率以及较低的并发症发病率，长期治疗效果较好，但对于肝移植术后因弥漫性缺血而导致的非吻合口狭窄性胆道并发症，PTCD治疗效果有限；
3、如反复多次的ERCP或PTCD仍无法维持移植物功能或患者仍存在严重瘙痒影响生活质量时，移植受者往往需要被纳入到再次肝脏移植手术等待名单中。
（二）肝移植术后胆管非吻合口狭窄：
关键是在于预防，移植管理团队需要在从引起非吻合口狭窄的危险因素上进行积极的预防，如提高供体质量、缩短保存时间、避免肝动脉血栓形成及修整供肝时注意保护供肝胆道血供等。
一旦发生胆管非吻合口狭窄，通常先予以PTCD或ERCP联合药物保守治疗，但疗效一般，往往可导致移植物慢性失功，严重影响移植受者预后。
如果受者已经出现了弥漫性胆道狭窄，那么，过多的介入治疗只能起到引流胆汁的作用，而无法改善疾病的进展，且有增加胆道感染的风险，因此，尽管经积极处理可延长移植物的存活时间，但总体效果较差，再次肝移植往往是唯一的有效手段。
胆系造影编辑
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胆管系统包括胆囊和肝内外胆管，它是形态不一、管径大小不等的空腔脏器。临床上易罹疾病，胆系造影（X线检查）在胆系疾患的诊断上起重要作用。造影是一种常用的X线检查方法。
中文名
胆系造影
定义
管径大小不等的空腔脏器
方法1
口服法胆囊造影
方法2
静脉法胆道造影
方法
主要分无损伤检查和有损伤检查
1．口服法胆囊造影（Oralcholecystography）检查前检查步骤：一天中午吃脂及餐，使胆囊排空，晚餐无脂餐。禁服泻剂以免影响造影剂的吸收。
餐后半h（约下午6h）起，每隔5min服造影剂碘番酸（Acidumlopanoicum,Telepague）0.5g一片，成人共服6片（3g）。此后即禁食，次日于服造影剂后12－14h摄第一张片。若胆囊显影良好，可吃脂餐，待半半h及1h照片，观察胆管和胆囊排空情况。若第一张照片胆囊显影不满意或不显影，可再待2－3h摄片，如仍不显影，不必吃脂肪餐，结束检查。
口服法造影是检查胆囊疾患常用的方法，在慢性胆囊炎、胆囊增生性疾患以及胆石症的诊断上有重要价值。
2.静脉法胆道造影（Intravenouscholecystograpyandcholangiography）检查前准备：前一天晚餐吃脂肪餐，此后禁食，于次日上午检查，静注前须做造影剂的过敏试验。
检查步骤：静脉注入50%胆影葡胺（Megluminelodipamide,Biligrafin,Cholografin）20ml，注速应慢，约需10－15min，于20、40、60及min各照一张照片。根据显影情况，可增减照片张数。60min内胆管显影，min内胆囊显影。如胆囊显影良好，可吃脂餐，照片同口服法。如显影浅淡可延迟照片时间；若胆囊不显影则可结束检查。静脉法所用造影剂，经肝脏随同胆汗排入胆管，其浓度较高，不需浓缩即可使胆囊显影，不受胃肠吸收因素的影响。适用于口服法造影胆囊未显影的患。
3.静脉滴注胆管造影（Intravenousinfusioncholangiography）适用于胆道显影不良或伴有轻度黄疸者。检查前准备同静脉法。检查步骤仅是用量的不同。常用50%胆影葡胺40ml，加5%葡萄糖液60－80ml，总量为－ml行静脉滴注，约30min滴注完毕，随即拍片观察胆管，以后可每隔30min拍一片，至min观察胆囊，拍片可延迟至min。
4．经皮肝穿胆管造影（Percutaneoustranshepaticcholangiography）简称PTC
适用于阻塞性黄疸患者，尤其适宜于有肝内胆管扩张者。此方法能显示胆管阻塞的部位、程度、范围及性质。但本法可发生出血、胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症，近十年来应用了细针穿刺使并发症大为减少，更由于介入放射学的发展，在PTC的基础上，插入导丝，使带侧孔的导管，留置于总胆管内，进行经皮肝穿胆管引流术（Percutaneoustranshepaticcholedochusdrainage简称PTCD）进行内、外引流，减轻胆管压力，改善黄疸程度，提供手术机会，从而扩大了PTC应用范围。检查在放射科进行，先在透视下选择好穿刺进针的部位，其途径有多种，如锁骨中线、腋前线或右背后等，现多采用腋中线第7、8肋间处进针，避开右侧肋膈角，使针尖对准第12胸椎，针入胆管后先抽吸胆汁，随后注入30－60%泛影葡胺40－60ml，视胆管充盈程度而定，胆管显示清楚后立即摄片，照毕尽可能将造影剂抽出然后拨针。
5．内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopicretrogradecholangio-pancreatography）简称ERCP
是70年代新开展的一种检查技术，扩大了对胆管与胰管疾病的检查方法，而且近年来又开展了经内窥镜乳头切开术与总胆管下端取石术以及胆管引流术。适用于胆道疾患,胰腺疾患，尤其是胆囊切除术后症状再发者，和黄疸待查的患者。检查亦在放射科进行。具体步骤是将十二指肠纤维镜送至十二指肠降段，找到乳头后，经乳头插入一细塑料导管，再注入60%泛影葡胺，先使胰管显影，摄片；再使胆管显影，待胆管充分显影后，除去内窥镜再摄片，显示胆管造影剂的浓度可改用30%。避免浓度太大掩盖结石影。造影剂的总量约40－60ml。造影时均在透视监视下进行。并发症有注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等。
6．术后胆管造影（Post-cholecystectomycholangiography）
又称“T”形管造影。胆囊手术后留有“T”形引流管，一般术后1－2周内准备拨管前由引流管注入造影剂观察胆管情况。造影前应用生理盐水冲洗胆管，并避免进入气泡。造影剂可用12.5%碘化钠水溶液，或含碘有机化合物水溶剂，注药后立即照片。本法显示胆管清楚，并可显示肝内胆管的分支。用以观察胆管内有无残留结石，了解胆管的扩张、狭窄及通畅情况等。
7．钡餐造影（Bariummeal）
在个别情况下，胆系疾患须用胃肠钡餐检查。适用于胆道疾病与胃和十二指肠疾病的鉴别诊断；以及胆囊切除术后胆道重建的患者，上述的检查方法都无效时，可采用此法，借助了解胆管是否通畅、有无残留结石等。具体步骤是用稀钡剂使胃、十二指肠充盈，取头低足高位，迫使钡剂反流至胆管，摄片观察胆管形态的改变。
8．断层照象对胆系造影的应用
有时胆系造影胆囊和胆管显影浅淡，或有肠气重叠，或胆管结石为高浓度造影剂掩盖，都可加照断层，避开重叠结构，提高胆系影象的分辨率。
9．造影方法的选择
上述检查方法以口服法与静脉法为常规方法，疑有胆囊炎、胆结石患者首选口服法，如胆囊显影浅淡，可追加一份剂量；如胆囊显影仍无改善，则改用静脉法。对黄疸患者，尤其是阻塞性黄疸，直接用ERCP或PTC，以缩短检查时间。对胆囊切除后患者，带有“T”形管者，可行“T”形管造影；如已拨除“T”形管又有轻微症状时，可试用静脉法或滴注法；如症状较重，可直接用ERCP。
词条标签：
文化，医学
静脉胆道造影锁定
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静脉胆道造影是将造影剂从静脉注入体内，肝脏能将这种造影剂经胆汁排入胆道，而排入胆道的造影剂并不需经过胆囊的浓缩，就能使胆管显影。因此这是一种主要用来诊断胆管疾病的检查方法。目前常用的胆道造影剂为胆影葡胺。
名称
静脉胆道造影
所属分类
X线
目录1正常值
2临床意义
3注意事项
4检查过程
5相关疾病
6相关症状
正常值正常胆道在X线片看起来边缘光滑整齐，可以看到左右肝管和一些小分支，胆总管的直径不超过1cm，向下逐渐变细如鹅毛管状，还可以看到造影剂进入十二指肠。
临床意义需要检查的人群：有胆管结石症状的病人，胆管内结石病人，急腹症。胆囊切除术后仍有症状者，为进一步分析其发生的原因。疑有胆道良性狭窄，需要进一步明确诊断，以了解狭窄的部位及范围者。临床疑有胆道蛔虫的病人，在明确诊断的同时，可通过内窥镜将蛔虫取出。 异常结果：胆管内有结石时，可以发现胆管扩张，边缘不整齐及有结石引起的空隙。
注意事项不合宜人群：肝功能有严重损害的病人，病人的血中胆红素浓度超过51μmol/L，对造影剂(碘油)过敏。有严重的心血管疾病并伴有心功能不全或频发心绞痛者。病毒性肝炎、乙型肝炎表面抗原阳性(澳抗阳性)。精神异常而不能合作者。恶性肿瘤引起的重度阻塞性黄疸病人。 检查前注意：检查前一日，病人宜吃多脂肪的饮食，使胆囊内陈旧胆汁排出，晚8时口服蓖麻油25-30ml，以排净大肠内的粪便。检查的当天早上不吃早餐，上午8-9时进行检查。 检查时要求：配合医生，经肝排泄较多，胆管造影率高，滴注造影法又可显著提高显影成功率。造影剂在20分钟内注入静脉，每隔半小时摄片，一共四张。
检查过程将造影剂在20分钟内慢慢注入静脉，然后每隔半小时各摄片1张，共摄片4张。如病人未作过胆囊切除，胆囊显影良好，可进脂肪餐，然后再拍片，以观察胆囊的收缩情况。
相关疾病胆囊切除术后综合征，陶瓷样胆囊，Mirizzi综合征，胆囊炎，急性胆囊炎，小儿急性胆囊炎，慢性胆囊炎，急性结石性胆囊炎，胆汁性肝硬化，胆囊腺肌增生病等。
相关症状色素性胆结石，小胆管扭曲，胆囊触痛征，胆道闭锁，懒胆囊，肝外胆管结石，肝内胆管结石，胆囊体积缩小，胆囊积水，胆囊运动障碍等。
[1]
参考资料
1.class="gotopanchor"data-linktype="2"name="refIndex_1_"style="color:rgb(,,);width:15px;height:14px;overflow:hidden;background:url(" 2.对于不能配合的患儿使用0.5%水合氯醛口服或灌肠，入睡后在平静呼吸状态下扫描。 3.通过注射促胰液素行动态MRCP检查可以提高胰管的显示率，同时可观察胰管及Oddi括约肌的生理功能。 4.扫描前口服磁共振造影剂钆喷酸葡胺可使胃肠道内液体信号降低，减少对胰胆管显影的干扰，提高图像质量。结合注射促胰液素，对于胰-胆管连接及开口处的显示更为有利。
适应证编辑
1.了解胰胆管系统的解剖变异。 2.胆道系统梗阻性疾病，了解梗阻部位及原因。 3.胆石症，包括胆管结石、胆囊结石等。 4.急性、慢性胰腺炎。 5.胆囊或胆道术后复查。
禁忌证编辑
1.体内有铁磁性金属异物，尤其是眶内和重要器官旁(如大血管)，是绝对禁忌证。 2.心脏起搏器、神经刺激器植入者。 3.体内有铁磁性金属植入物，如动脉夹、支架、假体、节育器等，是绝对禁忌证。非铁磁性、弱铁磁性金属植入物，需要参照产品说明，大多数植入物可在1.5T甚至更低的静磁场中进行安全检查，要尽量避免在超高磁场中进行检查(说明书特别注明除外)。 4.高热患者、急性鼓膜穿孔患者、危重症需要生命监护者是相对禁忌证，大部分监护仪及急救装置不能进入磁场。 5.有幽闭恐惧症或精神过度紧张，经对症处理不能完成检查者。 6.无自控力或用镇静剂后仍无法配合者。 7.妊娠早期（3个月以内）一般不建议做磁共振成像检查。
操作方法编辑
1.患者仰卧位，线圈放于床中心，正中矢状面对准线圈竖中心，在肋缘下方安放呼吸门控。嘱患者平静有规律地呼吸。采集中心对准剑突。 2.采用屏气扫描的二维厚块MRCP序列(半傅立叶转换的快速自旋回波序列)，或三维的MRCP成像(多采用三维快速自旋回波序列)。二维厚块MRCP序列可对胰胆管进行多平面的成像，三维MRCP成像有助于全面观察胰胆管系统是否有梗阻、扩张、狭窄、充盈缺损、变形移位等征象。
临床意义编辑
MRCP可清晰显示主胰管、胆囊和胆管，对于胆道系统病变及胰管阻塞性病变有很高的敏感性，尤其是对于诊断胆总管囊肿、硬化性胆管炎等有重要价值。对于新生儿黄疸的鉴别诊断，MRCP可以很好地显示肝外胆管，从而可以诊断是否为先天性胆道闭锁或新生儿肝炎所致的黄疸。采用三维重建技术，可以从不同角度观察胰胆管的形态及解剖关系。由于其无创、无需对比度等优点，MRCP将在诊断方面部分取代内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。
学术论文
内容来自
栾杰.磁共振胰胆管造影．《中华临床医学杂志》，6
方昆豪.磁共振胰胆管造影．《影像诊断与介入放射学》，
卢延，洪闻，陆立，王武等.磁共振胰胆管造影的临床应用．《中华放射学杂志》，
欧阳汉，罗斗强.恶性胆管梗阻的磁共振胰胆管造影与手术病理对照研究．《中华放射学杂志》，
王丹晨，章士正，方松华.磁共振胰胆管造影的诊断价值．《中国临床医学影像杂志》，
静脉胆囊、胆道造影锁定
本词条由“科普中国”百科科学词条编写与应用工作项目审核。
通过X线检查对胆囊、胆道进行静脉造影检查，是将造影剂由静脉注入，经肝脏分泌至胆道而使其显影的造影方法，可了解胆道的形态、位置，以及胆道的异常情况等。用这种方法进行胆囊和胆道造影往往比口服胆囊造影要清楚。适用于口服造影时胆囊不显影者、有胃肠道疾病造影剂不易进入肠道或在肠道内不能很好吸收者，胆囊已切除须了解胆道情况者。但此法容易发生过敏反应，因而在造影前必须做过敏试验。
名称
静脉胆囊、胆道造影
所属分类
X线
目录1正常值
2临床意义
3注意事项
4检查过程
5相关疾病
6相关症状
正常值静脉法造影一般在注药后30-40min，总胆管及总肝管显示较为清楚，以后渐不清晰。 静脉法造影时，一般于1-2h胆囊显影良好，密度均匀。胆囊常为茄形或梨形致密影，长7-10cm，宽约3-4cm，位于右上腹肝下缘下方。
临床意义异常结果：不正常时，可导致胆道结石、炎症、肿瘤及先天性异常，急慢性胆囊炎、胆囊结石、肿瘤及胆囊功能异常等，也可能导致胆总管的外压性病变。
需要检查的人群：以上症状的患者，或者想了解胆系手术后有无残留结石及术后胆道狭窄，口服胆囊造影不显影者。
注意事项检查前：一日午餐服高脂肪饮食，晚餐服少油饮食，胆囊切除者免服。一日晚上8时起服造影剂(碘番酸每片0.5克共6片)，每隔5分钟服用。应服缓泻药(如蓖麻油或番泻叶)以排除肠道粪便和气体。晚10时后至次日造影时应禁食及禁水。 检查时：积极配合医生。 不适合人群：若病人的血中胆红素浓度超过51μmol/L，造影剂即很难排入胆道，胆道不会显影，故也不适合进行此项检查。
检查过程将造影剂从静脉注入体内，肝脏能将这种造影剂经胆汁排入胆道，而排入胆道的造影剂并不需经过胆囊的浓缩，就能使胆管显影。在造影前，要像注射青霉素那样进行造影剂的过敏试验，过敏试验的具体方法为：将1-2滴造影剂滴入眼结膜囊内，如经过2-3分钟，无眼结膜发红、水肿、发痒等反应，表示过敏试验阴性，或者由静脉缓慢注射造影剂1ml，然后观察10-20分钟，无头晕、心悸、恶心、发风疹块等症状，为试验阴性。有时为了安全起见，也可同时应用两种方法，即先做滴眼法，再做静脉注射法。两种过敏试验都阴性，方可作静脉胆道造影检查。
相关疾病胆囊息肉，肝外胆管损伤，肝胆管结石，胆结石，胆囊癌，胆管良性狭窄，胆道出血，急性化脓性胆管炎等。
相关症状胆囊扣痛，胆红素钙结石，胆囊触痛征，懒胆囊，角膜色膜环，胆囊积水，胆囊增大，静脉栓塞，胆结石，腹胀等。
[1]
参考资料
1.class="gotopanchor"data-linktype="2"name="refIndex_1_"style="color:rgb(,,);width:15px;height:14px;overflow:hidden;background:url(" (2)仔细询问病史，了解病人是否有胆道造影禁忌症。 (3)使用医学造影剂经一定方法和渠道使之进入胆道，使胆道造影部位的轮廓及病变图像能在X线片上清楚显示出来。静脉胆囊、胆道造影因是静脉注射造影剂，不受胃肠道吸收情况的影响，而且能迅速得出结果。静脉法造影一般在注药后30-40min，总胆管及总肝管显示较为清楚，以后渐不清晰。
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做胆道造影要注意什么女
57岁
问题描述:胆管结石动了手术,四十二天后做胆道造影需要注意什么?
需要预防造影剂过敏即可,祝你永远健康.
胆道造影是用来检查胆道有无梗阻的情况，是通过造影剂成形原理了解胆管的通常情况。因为需用到造影剂，一般选择是早晨空腹进行。
术后的胆道造影要注意什么？做之..女
0个月
术后的胆道造影要注意什么?做之前要注意什么?
指导意见：你好，你是由于放置了胆道引流管，现在是拔出前的胆道造影吗？一般造影前为了放置出现逆行性感染，建议放开引流管，让胆汁流一会儿，其次尽量空腹。在造影后注意观察体温，如果出现了发冷进而体温升高，应该尽快进行抗炎治疗。
你好！主要是饮食。检查前一天中午高脂肪饮食，刺激胆囊收缩和排空，有助于造影剂进入胆囊；晚餐进无脂肪、低蛋白、高碳水化合物的清淡饮食，晚餐后口服造影剂，听从医生的嘱托。开始禁食。检查当日第一次摄片后如胆囊显影良好，可进食脂肪餐，30分钟后再次摄片观察。检查当日不要穿带金属的衣服。
你好,造影前要空腹8小时以上,当然医生要给你做皮试,如果胆管愈合就可以拔管,祝你早日康复!以上是对“术后的胆道造影要注意什么？做之..”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
胆道造影注意事项胆道造影注意事项
方法/步骤1
做口服造影剂检查时，检查前1天中午要吃脂肪餐，使胆囊内的胆汁排空，晚餐以无油高糖食物为好。晚餐后7时左右要按医生交待服用造影剂，然后禁食。
2
做静脉造影检查时，同样于检查前1天的中午吃脂肪餐，检查当日早晨禁食。如果有急性炎症、发热、腹痛、急性黄疸等，待好转后再做此项检查。
胆管细胞癌该版本已锁定
摘要胆管细胞癌
胆管细胞癌是指发生于肝内胆管（即左、右肝管第1级肝内分支以上）的癌肿，属原发性肝癌的一种。胆管细胞癌患者晚期可有上腹不适、肝大等症状。
胆管细胞癌有时与肝细胞癌难以鉴别，这种动态变化有重要诊断价值。且需与肝细胞癌、肝脓肿鉴别。
中文名胆管细胞癌
临床表现晚期可有上腹不适、肝大
CT表现边缘不规则的低密度占位性病变
鉴别诊断需与肝细胞癌、肝脓肿鉴别
目录1简介
2影像学表现
简介
[病因病理]
肝内胆管癌即从肝左右管合流部（肝门部）至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。根据其发生部位分为末梢型胆管癌（肝内胆管瘤）及肝门部胆管癌。
[临床表现]
临床症状因发生部位不同而异。末梢型胆管癌早期无症状，晚期可有上腹不适、肝大、体重下降等；肝门部胆管癌常以黄疸为初发症状。
影像学表现
CT表现：
1.末梢型胆管癌：平扫表现为边缘不规则的低密度占位性病变，一般密度比较均匀。增强扫描于早期时相可见肿瘤边缘呈轻度环状增强，晚期时相于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度，并可见肿瘤末梢侧枝肝内胆管扩张征象。
2cm以下肿瘤常不能显示上述增强扫描特征，只显示整个肿瘤呈轻度增强效应。有时与肝细胞癌难以鉴别。
此外，在末梢部胆管内发育的乳头状胆管癌常以末梢胆管的限局性扩张为惟一诊断依据，需注意与肝内胆管结石鉴别诊断。
2.肝门部胆管细胞癌：平扫，肿瘤与周围肝实质至等密度，肝内胆管呈显著扩张。增强早期时相肿病至低密度，约10－15min后，肿瘤中心表现为高密度。这种动态变化有重要诊断价值。
只有壁内浸润，尚未形成壁外肝内肿块时，CT增强只显示胆管壁肥厚，需注意与慢性胆管炎鉴别诊断。但其管壁增厚不均，且显示僵硬为其不同。
[鉴别诊断]
需与肝细胞癌、肝脓肿鉴别。
词条标签：科学、疾病、学科
肝胆动态显像该版本已锁定
摘要肝胆动态显像
肝胆动态显像是利用放射性示踪剂能肝脏摄取，分泌至胆道系统并由肠道排泄的原理，动态地观察和显示过程的功能变化它利用γ照相机及计算机处理原始记录，是一无损伤的核医学检查技术。目已经成为诊断急性胆囊炎，鉴别诊断黄疸，评价上腹部手术疗效和发现并发症的有效工具。
目录1显像原理
2正常显像
3检查方法
4适用范围
5注意事项
6临床价值
展开
显像原理
肝胆动态显像静脉注射能被肝细胞摄取并经胆道进行排泄的放射性药物，通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道。动态显像可观察药物被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，了解肝胆系的形态结构和功能。
结合了直观的影像学方法和定量分析手段，来观察正常人的胆汁排泄过程，旨在讨论空腹状态下的胆汁分布及Ｏｄｄｉ括约肌在胆汁排出过程的调节作用。[1]
正常显像
正常：肝胆动态显像的正常值显示为正常。
显像：静脉注入后，99m-Tc-IDA与血清蛋白相结合并被运到肝脏，再进入肝细胞，这一机制与血清胆红素相似。肝脏处理99m-Tc-IDA可分为三时期：摄入期、分泌期和排泄期。
注射显像剂5分钟，肝脏即可清晰显影，10～20分钟能清楚显示左右肝内胆管。胆囊和胆总管通常在15～30分钟显影，肠道放射性出现则在注射30分钟后。胆囊动运功能正常时，胆总管出现的时间和所选用的显像剂种类有关。而胆囊和肠道出现的时间则和Oddis括约肌状态有关。
检查方法
受检者空腹至少4小时后，仰卧于γ照像机探头下，肘静脉弹丸注射示踪剂后，立即开始采集，每分钟1帧，采集60～90分钟，将成像信息储存于计算机内，然后在荧光屏上重放采集图像，可以观察和计算出胆囊，胆总管和小肠出现放射性的时间，并可了解肝胆系统排泄功能变化。正常人肝脏细胞分泌胆汁进入胆道后，分两个方向，一个直接流入十二指肠，另一个则在进入十二指肠前先进入胆囊。肝内各级胆管间的压力差决定了胆汁的流向。胆汁流入十二指肠及胆囊的百分比是由胆囊内压力和Oddis括约肌张力决定的。在胆囊及肠道处设计感兴趣区，可计算出胆汁流入胆囊及肠道的百分比。正常百分比分别为69.7%和31.7%。
适用范围
１、对伴有黄疸的肝、胆系统疾病的鉴别诊断。
肝胆动态显像2、新生儿先天性胆道畸形。
３、总胆管囊肿。
４、对碘造影剂过敏而不适宜作Ｘ线胆道造影者。
５、确定胆囊的位置及胆管扩张程度。
6、肝胆手术后，对治疗情况的随访观察。
7、有胃十二指肠反流,返酸,恶心呕吐症状者。
注意事项
检查前准备：
1、检查前禁食4～12h，禁食时间过长或使用完全性静脉营养者，可能由于胆汁无法进入充盈之胆囊，而造成胆囊不显影引起假阳性。
2、检查前应先做脂餐试验，通过进脂餐或其他脂肪刺激来进行胆囊收缩功能测定。
检查时要求：
1、患者仰卧位，使用大视野、低能通用型准直器;注射显像剂后即刻采集，于5、10、20、30、45、60min分别作动态显像。
2、心脏病患者需要咨询医生意见。
临床价值
诊断价值肝胆动态显像通过7例BA和43例IHS肝胆动态显像检查,初步探讨其诊断价值。先天性胆道闭锁(biliaryatresia,BA)和乳儿肝炎综合征(infantilehepatitissyndrome,IHS)是婴儿持续性黄疸最常见的原因,患儿于生后60d内进行肝门肠吻合术重建胆道,
胆汁引流成功率80%～90%,超过12周则胆汁性肝硬化难于逆转;而IHS则需要非手术的特殊治疗,因此早期诊断和鉴别诊断BA和IHS具有重要临床意义。[2]
鉴别价值在鉴别非阻塞性和阻塞性黄疸有重要价值。但其准确率与所用的显像剂种类及血胆红素水平有关。
血胆红素低于10mg/d1时，准确率为94%，而高于20mg/d1时，准确率则下降到67%。
对50例患者行99m-Tc-EHIDA动态显像，并与超声，PTC及ERCP等对照，结果为血胆红素在.2μmol/L以下者，胆道显像良好，诊断准确率为86%；血胆红素在.2μmol/L以上者，胆道基本不显影，诊断准确率仅为64%。将核素显像与超声结合起来，可大大提高诊断准确率。肠道显影与否是黄疸鉴别诊断的关键指标。但肝细胞损害十分严重的内科黄疸，因肝自血清中清除显像剂延缓，肠道放射性极微，以致不显影。因此肠道显影，可以除外肝外完全梗阻，若不显影，则不能肯定诊断为完全梗阻。此时，可结合早期肝脏摄取程度进行分析，对肯定诊断有意义。据研究，在一定血清胆红素水平上，外科性梗阻肝脏摄取程度较肝细胞疾病者高。故在一定胆红素水平上，如果肠道不显影，肝脏摄取较肝细胞疾病所预期的要好，即使胆道内无放射性淤积，仍以梗阻可能性大。
参考资料：1.
肝胆动态显像定量分析正常人肝胆排泄功能的初步探讨
