一、简介、
人工耳蜗是一种电子装置，由体外言语处理器将声音转换为一定编码形式的电信号，通过植入体内的电极系统直接兴奋听神经来恢复或重建聋人的听觉功能。近年来，随着电子技术、计算机技术、语音学、电生理学、材料学、耳显微外科学的发展，人工耳蜗已经从实验研究进入临床应用。现在全世界已把人工耳蜗作为治疗重度聋至全聋的常规方法。
二、植入术适应证
1、语前聋患者
（1）双耳重度或极重度感音神经性聋儿童的听力损失范围在1kHz及更高频率的听阈在90dB以上。对于术前无残余听力者，需要进行助听器声场测听，以帮助确定残余听力，必要时进行电刺激听性脑干诱发电位（EABR）检查。
（2）病因原因不明、先天性、遗传性、药物性、脑膜炎后听力损失，病变部位定位于耳蜗；听神经病患者病变部位定位于耳蜗，需要进行术前EABR检查，估计病变部位，鉴于目前从医学角度对听神经病认识的限制，需向患儿家长告知特殊的风险。对于多数内耳畸形，包括Mondini畸形、共同腔畸形、大前庭导水管畸形仍然是人工耳蜗植入的适应证，需向患儿家长告知特殊的风险以及家长具有合理的期望值。
（3）耳聋发生时间对于新近发生的听力下降，需要观察至少3个月以上听力变化稳定。
（4）最佳年龄应为12个月～5岁；受到脑听觉、言语可塑性的限制，应该尽早植入人工耳蜗。
大于5岁的儿童或青少年需要有一定的听力语言基础，自幼有助听器配戴史和听力或语言训练史。助听器无效或效果很差，是指在最好助听聆听环境下开放短句识别率≤30%或双字词识别率≤70%。
（5）助听器选配后听觉能力无明显改善配戴合适的助听器，经过听力康复训练3～6个月后听觉语言能力无明显改善。
（6）具有正常的心理智力发育。
（7）家庭和（或）植入者本人对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值。
（8）有听力语言康复教育的条件。
（9）无手术禁忌证。
2、语后聋患者
（1）双耳重度或极重度感音神经性聋成人的听力损失范围在1kHz及更高频率的听阈在70dB以上。对于术前无残余听力者，需要进行助听器声场测听，以帮助确定残余听力，必要时进行EABR检查或鼓岬电刺激的心理物理学测试。
（2）各年龄段的语后聋患者高龄人工耳蜗植入候选者需要有对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值。
（3）耳聋发生时间对于新近发生的听力下降，需要观察至少3个月以上听力变化稳定。
（4）助听器选配后言语识别能力无明显改善。
（5）具有正常的心理、精神状况及患者对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值。
（6）无手术禁忌证。
入术的禁忌证
1、绝对禁忌证
（1）内耳严重畸形病例，如Michel畸形或耳蜗缺如；
（2）听神经缺如；
（3）严重的精神疾病；
（4）中耳乳突化脓性炎症尚未控制者。
2、相对禁忌证
（1）伴随疾病导致全身一般情况差。
（2）不能控制的癫痫。
（3）脑白质病变患者不作为人工耳蜗植入的禁忌证，但是需向患儿家长告知特殊的风险以及家长具有合理的期望值。
（4）分泌性中耳炎和胶耳并非手术禁忌证。慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者，如果炎症得到控制，可选择一期或分期手术。
三、术前评估
1、病史采集
通过病史采集和检查了解发病原因。耳科病史的采集重点应放在耳聋病因和发病的过程，应了解患者的听力史、耳鸣与眩晕史、耳毒药物接触史、噪声暴露史、全身急慢性感染史、耳科疾病既往史、发育因素（全身或局部的发育畸形、智力发育等）、耳聋家族史、助听器配戴史和其他原因，如癫痫、精神情况等。耳聋患儿还应包括：母亲妊娠史、小儿出生史、小儿生长史、言语发育史等。
还应了解患者的语言能力（如发音特点、构音清晰度）和语言理解力及交流能力（如口头、唇读、手语、书面、猜测等）。
2、耳科学检查
包括耳郭、外耳道、鼓膜和咽鼓管等。
（1）听力学检查
①主观听阈测定6岁以下小儿可采用小儿行为测听法，包括行为观察测听法、视觉强化测听法和游戏测听法；
②声导抗测定包括鼓室压曲线和镫骨肌反射；
③听性脑干反应（ABR）40Hz相关电位（或多频稳态诱发电位）；
④耳声发射（瞬态诱发耳声发射或畸变产物耳声发射）；
⑤言语测听言语听阈测试为语察觉阈和语识别阈；言语识别测试包括言语测试词表和小儿言语测试词表；
⑥助听器选配需有专业听力师进行助听器选配，一般需要双耳配戴，选配后要做助听听阈测试和言语识别测试，再行听觉语言训练3～6个月；
⑦前庭功能检查（有眩晕病史者）；
⑧鼓岬电刺激试验测试包括阈值、动态范围、频率辨别、间隔辨别和时程辨别等心理物理学检查。
（2）听力学评估标准
①语后聋患者双耳纯音气导听阈测定80dBHL（0.5、1、2、4kHz的平均值，WHO标准）。如果好耳的有助开放短句识别达不到30%，而听力损失大于或等于75dB也可以考虑使用人工耳蜗[见美国食品与药物管理局（FDA）的补充标准]；
②语前聋患者对于婴幼儿需要进行多项客观测听检查和行为测听后进行综合评估，包括：ABR检查声输出时无听觉反应（dBSPL）；40Hz相关电位检测2kHz以上频率最大声输出时无反应，1kHz以下频率dB；多频稳态测听2kHz以上频率dBHL无反应；畸变产物耳声发射双耳各频率均无反应；有助声场测听2kHz以上频率听阈未进入听觉语言区（香蕉图），言语识别率（双字词）得分低于70%，确认患儿不能从助听器中得到有效帮助；
③对于没有任何残余听力的患者如鼓岬电刺激有明确听性反应者仍可考虑行耳蜗植入手术。若鼓岬电刺激没有听性反应者应向患者或家长说明情况，并让患者及家属应考虑手术风险。
3、影像学评估
影像学检查是选择患者至关重要的检查，应常规做颞骨薄层CT扫描、耳蜗三维重建及内耳道磁共振检查，必要时做头颅磁共振检查。
4、语言能力评估
对有一定语言经验或能力的患者应做言语能力评估（语言结构和功能），包括言语清晰度、词汇量、理解能力、语法能力、表达能力和交往能力；对于小于3岁、不合作的小儿，采用“亲子游戏”录像观察的方法进行评价，以此判断患者现阶段的语言能力状况。
5、心理、智力及学习能力评估
对缺乏语言能力的3岁以上的儿童可选希内学习能力测验，3岁以下者可选用格雷费斯心理发育行为测查量表。对疑有精神智力发育迟缓（希内学习能力评估智商68分，格雷费斯测验精神发育商70分）或有异常心理行为表现者，应建议患者去权威机构进行进一步的观察、诊断和鉴定。社会文化型智力低下者可考虑人工耳蜗植入；而非社会文化型智力低下，或多动症、孤独症以及其他精神智力发育障碍的患者，应向家长讲明此类疾病可能会给患者术后康复带来的极大困难，帮助家长建立客观的心理期望值。
6、儿科学或内科学评估
做全身体格检查和相关的辅助检查。
7、家庭条件和康复条件评估
接受过专业培训或有语训老师定期指导的家庭可以在家中对患儿进行听觉语言训练，否则应将患儿送到聋儿康复学校或机构。
四、植入手术
手术采用全身麻醉，手术切口前给予静脉点滴抗生素。植入电极后进行电极阻抗测试和神经反应遥测（NRT）。内耳畸形等特殊病例使用EBAR监测和面神经监测。手术径路多数采用面隐窝进路。
一般采用耳后切口。切口分为两层，表层为皮肤及皮下组织，深层为颞筋膜及肌骨膜瓣。整个皮瓣向后翻开，暴露乳突区骨皮质。用电钻于乳突后上方颅骨表面制作接受/刺激器骨床。行单纯乳突切除术，暴露砧骨短脚，以此为标志开放面隐窝，于圆窗龛前下方打开耳蜗鼓阶。将接受刺激器入位骨床，将刺激电极插入耳蜗鼓阶，参考电极置于颞肌下的颅骨表面。
对耳蜗畸形（如Mondini畸形、共同腔畸形）及耳蜗骨化的病例手术方式做相应的变通。手术并发症主要包括伤口感染、皮瓣坏死、面瘫、脑膜炎和电极脱出。少数耳蜗内埋植电极者手术后有轻度的眩晕感，数日内多自行消失。
五、植入后调机
人工耳蜗植入手术后一个月进行开机（switch-on）。因不同人工耳蜗装置的设计原理不同，其使用的调机硬件、软件不同，调机方法、调机过程和调机参数也不同。人工耳蜗装置包括体内的植入体和体外的言语处理器。调机（mapping）是通过电脑及专门的设备，由专业人员调节每一个人工耳蜗装置中的参数使之为病人提供最舒适、最有效的刺激并让病人舒适地听到各种声音的过程。除非专业人员通过调机在一系列参数中设定适合的值，否则言语处理器是不工作的。
人工耳蜗植入后调机需要调整的参数包括：言语编码方案例如SPEAK、CIS、ACE方案；电刺激模式，可选用单极刺激，双极刺激，共地模式；所使用的通道可选用1～22个通道，通道过滤输出的频率分配，将Hz～8kHz的频率范围分配到各通道；每个通道的阈值（T值能产生听觉刺激的最小刺激水平）；每个通道的最大舒适刺激（C值能让病人感受到的最大舒适刺激）。
开机安排在术后3～5周，这时人工耳蜗的体内部分特别是电极部分较为稳定。开机后，大多数病人对外界的声音都会有一个逐步适应的过程，经过一段时间的心理和生理变化、发展，才能稳定下来。开机后的最初1～4周电极参数变化最大、最快，每周调试1次，第二个月每2周调试1次，第三个月每月调试1次，以后可每三个月，六个月，1年调试1次。
六、听觉言语康复
应该使患者、聋儿家长和教师了解人工耳蜗植入术后听觉语言康复训练的重要性，特别是对语前聋患儿术后应如何进行康复训练以及康复地点的选择做好准备。术前的康复训练应针对不同患儿的年龄和听力语言水平等特点实施，康复训练的内容应以患者听觉意识的建立和事物概念定义的理解为重点，为其术后开机调试和康复训练做好行为经验和学习心理上的准备。
“听觉口语训练法”为一个具有逻辑性的严格的指导原则。对于人工耳蜗植入患儿来说，它是指使用人工耳蜗的信号最大限度地发展听力，继而发展口头语言，为其创造最佳环境的一种训练手段。聋儿的听觉言语训练，应符合小儿语言发展规律，按聋儿“听力年龄”分阶段由浅入深逐步进行。大体分为三个阶段，即听觉训练阶段、词汇积累阶段、语言训练阶段。
1、听觉训练阶段
听觉训练阶段主要是利用聋儿的残余听力去倾听各种声音，唤醒其“沉睡状态”，并经常给予刺激，反复训练，反复强化，使聋儿逐渐适应日常各种声音，步入有声社会。
2、词汇积累阶段
词汇的积累阶段是在听觉训练基础上辅佐以视觉和其他感觉使他们知道更多社会事物，把看到触到的东西与声音信号结合在脑子里形成信号，使他们逐渐理解言语含义。
3、语言训练阶段
语言训练阶段是在词汇积累的基础上，训练聋儿多说，由单字到短句，由简到繁，由少到多，逐渐做到能听懂别人的语言，使别人能听懂自己的语言。
人工耳蜗康复应在专业人员指导下实施，承担专业康复指导的服务机构为听障儿童及家庭提供适宜的康复训练模式。
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