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听力公益云课堂
为重振听力行业、吹响下半年奋斗号角并鼓励人才发展，北京听力协会集结了行业内具有影响力的专家学者、意见领袖等行业代表人物，为现有的听力行业从业人员提供免费公益线上培训，全面提升从业人员知识水平与业务能力，充分诠释专业平台的力量与服务。
直播主题：《听觉诱发电位》
直播讲师：周娜北京听力协会理事、医院主管技师
直播形式：直播授课、互动答疑
精彩回顾●测试前准备●硬件：隔声室、隔声电磁屏蔽室、独立地线
校准：纯音测听仪、声导抗仪、耳机（骨、气）
人员操作：
GB/T.1-《纯音气导和骨导听阈基本测听法》
GB/T.2-《用纯音及窄带测试信号的声场测听》
GB/T.3-《言语测听》
●听力学概念●听力学：研究人类生理和病理状态下听觉功能的科学
听力学——实验听力学临床听力学——诊断听力学康复听力学
●声学基础知识●01声压级（dBSPL）
以20μPa（空气）为基准
声压级（分贝）=20×lgP/P0
自然界感知的范围万倍
02
听力级（dBHL）
以大量听力正常人的平均听阈为基准
60dBHL意味着在正常人平均听阈以上60dB
03
感觉级（dBSL）
以听阈为基准
听阈为20dBHL，60dBSL=80dBHL（60+20）
04
正常听力级（dBnHL）
以正常人在短声听阈时的dB数为0dBnHL
短声0.1ms脉宽的0dBnHL约为35dBSPL
每个实验室都要做自己的数据。
不说明是以什么为基准，dB不足以表明确切的量。
●硬件设施条件：符合国家标准●
接入稳压电源
屏蔽室接单独地线电阻＜0.5KΩ
背景噪声＜30dB（A）
●听觉诱发电位技术基础●
01
容积导体
任何发生源电位都可以在头颅不同位置记录到
头颅某点电位是多个发生器总和
02
差分放大电路
提高了信噪比
电阻对称
对共模信号增益接近零，有抑制作用
03
数字平均叠加技术
对微弱信号的提取
●噪声●
心理学：主观上所有不希望听到的都是噪声
物理学：一切不规则或随机出现的声信号都是噪声
电声学系统：与信号无关的一切干扰都是噪声
电噪声：电波
声噪声：振动
信噪比：
●提高信噪比的方法●
降低电极间电阻小于3KΩ
增加叠加次数：
一定程度下可以提高信噪比，但是达到一定数值后提高不大
利用生物电的相位原理：
利用生物电特征将噪声叠加掉，只留下生物电。如：常规耳蜗电图利用CM与刺激声音极性相关，交替波可以把CM叠加掉。
●剔除伪迹●
电干扰：耳机、导线
辨别方法：
挪动耳机和导线，干扰变化
导线短接，干扰消失，基线为一条直线
刺激强度下降10dB，电干扰下降3倍，但是生理信号变化不大
●常见的参数应用●
叠加次数：根据远场近场电位选择
刺激速率：根据年龄、听力情况选择提高波形检出率
刺激强度：高刺激强度（一般90dBnHL），根据听力情况选择
增益：10万或7.5万
滤波器：低通高截止；高通低截止
陷波滤波：打开以减少电源干扰
●听觉诱发电位●
刺激后一定时间出现
特定波形
有电位分布区
瞬间出现
●常用的听觉诱发电位检查●
听性脑干反应ABR
频率特异性ABR
40Hz相关诱发电位40HzAERP
稳态诱发电位ASSR
耳蜗电图ECochG
听诱发短潜伏期负反应ASNR
前庭诱发肌源电位VEMP
失匹配负波MMN
●常见听觉诱发电位的分类●
01
40Hz相关诱发电位形成示意图
02
耳蜗电图
常用：AP，-SP
1、内容
2、记录参数
叠加次数：-
正确的滤波器：-
增益：10万
刺激重复率：10次/秒
3、记录电极的位置
耳蜗电图是近场记录，记录电极接近于电位发生源，通过组织液及圆窗膜和外淋巴有效接触
根据记录电极的位置分为经鼓室（transtympanic）和鼓室外（extratympanic）两种
经鼓室法：将记录用针电极穿过鼓膜抵在鼓岬上
鼓室外法：根据电极所置位置又可分为：鼓膜电极、鼓环电极、外耳道电极
耳蜗电图的电极：
耳蜗电图记录结果：
4、常见疾病的耳蜗电图表现
Menieres病：波形异常、反应阈升高、波宽异常、-SP/AP比值异常增大；临床表现仍是该病的诊断依据
中耳病变：ECochG反应阈升高，阈值时的潜伏期与正常听力受试者阈值潜伏期相同
突发性聋：AP高反应、优势的-SP者愈后好，而AP低反应、有+SP或-SP但无AP、AP和SP均无反应，但愈后差
听神经瘤：鉴别诊断
听神经病：
同时可引出-SP、CAP
仅有-SP引出
仅有AP引出
-SP、AP均为引出
耳蜗电图在突聋伴眩晕的诊断、病情评估、指导治疗方面意义较大。
但应结合临床相关症状、纯音测听、听性脑干诱发电位等综合考虑，以避免假阳性结果的误导。
5、耳蜗电图操作秘诀
放置位置：后下象限
刺激强度：AP高强度时N1为主，低强度时N2为主
刺激声重复率：-SP为直流成分，不随刺激重复率改变而改变。改变刺激重复率，强度位置不变。
鼓膜穿孔时：可将电极置于穿孔位置处，需提前告知病人和临床医生电极不是无菌，可能会出现感染的情况。
6、耳蜗电图临床应用注意事项
基线（电极阻抗和屏蔽能力）
比值（分母也参与）
诊断意义（与纯音测听图的关系）
正常指标（电极不同、刺激强度、滤波）
协同检查（与ABR的联合检查）
与OAE相比的优缺点（引出强度、中耳情况、敏感程度）
03
听性脑干反应
1、各波来源
Ⅰ耳蜗
Ⅱ耳蜗核
Ⅲ上橄榄核
Ⅳ外侧丘系
Ⅴ下丘
Ⅵ丘脑
Ⅶ听皮层
2、临床应用
阈值的判定
耳神经学中
中枢系统疾病
其他
3、怎样得到确定清晰的图形
叠加次：-
正确的滤波器：-
增益：10万
刺激重复率：10-20，去除同步干扰
年龄大、听力较差应用较低速率，提高各波振幅，以分辨识别波形；
年龄小可以适当提高速率，减少测试时间
高刺激强度下测量潜伏期、间期；Ⅰ、Ⅴ波随刺激强度下降潜伏期延长速率不一样；不容易漏诊
如果ABRⅠ波显示不清楚，可以使用ECochG的AP波潜伏期来替代Ⅰ波潜伏期
高频听力下降时，对双Ⅰ波的识别
Ⅴ波的识别，Ⅳ与Ⅴ融合波时放在下降支，可以降低10dB左右使Ⅴ波更加明显，由此推导上一强度的Ⅴ波位置
4、器质性聋与功能性聋
正常人和器质性聋者的纯音测听好于脑干阈值
功能性聋的阈强度脑干反应波形正常，波Ⅴ潜伏期正常
5、耳神经学应用
ABR波形与肿瘤大小、位置有密切关系，较大的肿瘤可能记录不出
听神经瘤对侧ABR的影响
＜2cm的肿瘤不会对对侧有影响
70%＞3cm的肿瘤对侧Ⅲ-Ⅴ波延长（同步化和供血的影响）
6、听神经瘤ABR常见表现形式
最高强度未引出反应（此时一定要注意对侧Ⅰ-Ⅴ、Ⅲ-Ⅴ间期是否延长，结合耳蜗电图）
仅见Ⅰ波，或仅见Ⅰ和Ⅱ波
Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ间期延长
Ⅴ波重复性差或消失
病例1：左侧Ⅰ-Ⅲ间期延长
病例2：右侧仅见Ⅰ波，左侧正常
病例3：左侧未引出，右侧正常
7、正常值（N多个前提条件）
Ⅰ-Ⅲ＜2.5ms
Ⅰ-Ⅴ＜4.5ms
Ⅲ-Ⅴ＜2.2ms
Ⅰ潜伏期1.72ms
8、需要注意的几个地方
高频听力下降时的判读：双Ⅰ波（标前面Ⅰ-Ⅲ间期延长，后面Ⅰ波延长，结合镫骨肌反射）
中重度听力损失时高刺激强度下Ⅰ波显示不清，eg传导障碍，Ⅰ波消失...叠加次数、显示像素、肉眼识别
双侧Ⅰ-Ⅴ间期进行比较的时候同一感觉级
9、小结
ABR结合听力图（鉴别高频听力下降与蜗后病变，结合耳蜗电图、镫骨肌反射）
ABR是突触后电位（高刺激重复率ABR，新生儿潜伏期的判读）
04
短潜伏期负反应（ASNR）
大前庭导水管患者进行常规ABR检查时可检测到潜伏期在3.26±0.57ms处的负相波
ASNR出现率高达75.71%
能记录到ASNR的患者均被证实为大前庭导水管，提示ASNR波的出现是大前庭导水管患者的临床听力学特征性表现之一
互动答疑
Q:
请问BAEP和ABR有什么区别？
A:
没有什么区别，只是名称的不同，BAEP是脑干听觉诱发电位，ABR是听觉脑干诱发电位。
Q:
外耳道闭锁患者ABR检查时用压耳式耳机怎避免干扰过大？
A:
这种情况下使用压耳式耳机时，将导线和前放距离耳机的耳罩远一些，减少干扰，同时要在对侧加掩蔽。
Q:
耳蜗电图-SP和+SP如何判断，这里的“+”和“-”有何意义呢？
A:
耳蜗电图中一般人类是-SP,动物是+SP,“+”和“-”其实没有什么意义，只是方向的不同，一般我们看到的ABR都是向上的波，而国际规定中ABR是向下看的，相当于-SP和ABR的AP是一致的，+SP和ABR的AP是相反的，所以我们现在一般电极都反接，看到的-SP和ABR的AP是一个方向的，正常人一般是-SP或看不清楚。
Q:
ABR测试时参数调节里的增益大小对测试有何影响？
A:
像ABR我一般放大到10万，增益大小与采集信号的灵敏度有关，增益太大，采集信号精密度过高，会导致一些信号被拒绝，因此要将其放大至合理的范围内，如ABR应放在7.5万或10万，既能保证采集到信号，又使采集的信号比较合理。
Q:
ABR潜伏期给刺激给多少分贝？
A:
一般给高刺激强度，最大输出为90dBnHL，我们一般给90dBnHL。
Q:
Ⅰ波潜伏期1.72ms，是多少dBnHL下刺激的？
A:
高刺激强度下（90dnHL）刺激，1.72ms是我们测定一批正常人得出的，若波Ⅰ向后延长，说明：一是传导性听力损失；二是感音神经性听力损失超过60dBHL。
Q:
最近发布的ABR专家共识中没有指出如何进行骨导掩蔽？请问您工作中是怎么做的？
A:
我们给对侧耳加骨导掩蔽的噪声，一般是减掉20dB，但是各家可能不一致，需要继续探讨，我们可以利用听力协会这个平台建立统一的标准，以供临床参考。
Q:
鼓膜穿孔耳声发射能做吗？
A:
可以做，但应该引不出来，做的意义不大。
Q:
遇到Ⅰ-Ⅲ波间期延长时怎样确定Ⅲ波潜伏期，有时人为标记前后一点就区别很大，周老师有什么经验吗？
A:
做ABR时不能只看图，医院一般先做纯音测听，如果需要的话再做导抗，大概判断一下其听力情况，Ⅰ-Ⅲ波间期延长时，若患者听力正常或是平坦型的听力下降，需要引起重视；若患者属于高频听力下降陡降型，这时我们需要观察是否Ⅰ波标记位置靠前或是Ⅲ波的位置没有确定，一般Ⅲ波位置比较好确定，Ⅰ波位置不太好确定，标靠前会使Ⅰ-Ⅲ波间期延长，标靠后使Ⅰ波潜伏期延长，可以结合镫骨肌反射判断，若都能引出，则无蜗后病变，此时波Ⅰ标前标后都没有问题。对于这种高频听力下降型，波形分化差，可以用高刺激强度降低刺激重复率，使波形分化得更好些。
Q:
耳蜗电图的报告怎么写？
A:
一般写-SP/AP的比值，若没有看到明显的-SP，就写“未见明显-SP”；若患者听力较差，均未引出，就写“未见明显-SP和AP”。
Q:
什么时候ABR做了气导要做骨导？
A:
常规做ABR气导，不做骨导，当怀疑小儿有骨气导差、不能配合，或者存在外耳道闭锁、畸形或怀疑中耳有问题的小儿时，可能要加做骨导。
Q:
如何计算耳蜗电图的面积比？
A:
使用软件标出即可自动算出。
Q:
双耳听力不同，潜伏期如何判断？
A:
这种情况要单看，有些教科书上写双耳的Ⅰ-Ⅴ间期差要小于0.4ms，这时需要注意不是双耳的听阈一致时的比较，而是双耳感觉级一致时的比较。
Q:
电刺激听性脑干反应EABR的实用性如何？
A:
EABR我们也一直在做，对于一些需要植入人工耳蜗的患者，术前评估判定植入是否有意义时可能需要做EABR。
Q:
ABR是要固定刺激量看潜伏期？还是不同的刺激量看Ⅴ波阈值？
A:
做ABR时要在高刺激强度下做，如90dBnHL刺激下观察各波潜伏期。常规的像在没有耳鸣等其他症状或不存在纠纷的情况下观察潜伏期即可，如果是小孩或不能配合者或职业病鉴定时，还要加查阈值，观察Ⅴ波的阈值。
Q:
孕晚期，Hz的听力损害，可以做经颅磁治疗吗？
A:
经颅磁治疗我不太清楚，但对孕妇的问题一般比较慎重。
Q:
诊断型DPOAE信噪比同样大于6的频率点，绿色和黄色的点有什么区别？
A:
绿色的点说明可信度较高，黄色的点说明不确定，需要反复做。
Q:
ABR两耳相差多少，需加掩蔽？
A:
要看使用耳机的种类，压耳式耳机无论差多少都要做掩蔽，插入式耳机一般双耳听力损失差高于70dBHL要做掩蔽。可以根据耳间衰减的最小理论值为依据。
Q:
突聋患者做ABR和ASSR好耳需要加掩蔽吗？
A:
用插入式耳机的话，如果好耳和差耳的阈值相差70dBHL以上，需要考虑加掩蔽。
Q:
插入式耳机气导掩蔽问题，纯音好耳15差耳90，如何掩蔽？
A:
对于压耳式耳机，我们一般给比刺激声小40dB（噪声），但插入式耳机没有特别的规定，我有时给比刺激声小60dB，但不确定是否正确，对于这种没有明确规定的问题，我们可以通过这个平台进一步探讨。
Q:
骨导ABR准确性如何？
A:
我觉得准确性还可以，但是不是所有人都要做，而且骨导掩蔽时加多少，怎么加较难确定，双耳对称的情况比较好做，但两耳气骨导差值较大时不太容易，如单侧外耳道闭锁的情况，当对结果不太确定时，可与临床医生沟通。
Q:
周老师，EABR和ABR差别在哪里了？
A:
刺激模式不同，EABR是电刺激ABR，普通ABR是声刺激ABR。
Q:
请问老师，骨导ABR掩蔽怎么做？
A:
骨导ABR现在目前国际国内没有掩蔽标准，医院有可能不一致。医院使用对侧加-20dB的掩蔽。
Q:
双耳abr阈值相差多少，多频稳态要两耳分开做？
A:
没有明确规定相差多少要分开做，但是我们临床上做听力较差耳朵的时候如果二边同时给高强度声音，孩子可能会惊醒。
Q:
ABR检查需要服用镇静安眠药吗？服用药物对结果会有影响吗？
A:
超过42天孩子常规给水合氯醛镇静，镇静剂一般不会对ABR快反应造成很大影响，但是可能睡眠的深度会影响40HzAERP的阈值，因此40HzAERP的时候如果阈值稍差一些我们会轻抚孩子让他们不至于睡的太沉。
Q:
周老师，请问伪迹拒绝5—10%，但是我们科机器上是±40微伏，请问单位换算有没有区别？
A:
伪迹的拒绝一般都和选取的灵敏度有关系，实际上都是幅度，超过这个窗高的百分之多少就认为是伪迹不叠加了。
Q:
老师ppt上的ABR潜伏期标准是什么刺激强度下的标准？
A:
高刺激强度下的潜伏期间期数据。
Q:
听力正常耳声发射未通过是什么原因呢？
A:
耳声发射未引出很多种原因，外中耳病变或者外毛细胞病变都不能引出，年龄超过60岁以上引出率都下降了。
Q:
老师那个同一个感觉级刺激判断潜伏期。就是说神经诊断中需要判断双侧五波潜伏期差。得在同一个感觉级刺激下判断？
A:
是的。二个耳间的I-V间期差值超过0。4ms是说同一个感觉级上的比较。
Q:
请问周老师，听力损失多少一般耳声发射引不出来？
A:
一般来说超过40dB的听损失TEOAE就不容易引出了。超过5、60dB就不容易引出DPOAE了。
Q:
DPOAE和TEOAE判断该频率通过的标准是什么？（信噪比、噪声幅值等），如果该频率为过是否能判定该频率听力下降大于45，TE和DP的区别，各自的优缺点？
A:
通过的标准不仅有信噪比还有其他参数，我觉得还要看一下引出来的幅度，尽管有时候引出来，但是OAE的振幅低也是有问题的。TE比较快捷，但是是一个范围的结果，而且需要听力下降不太多否则容易引不出来，DP需要稍长时间，对于听力下降要求没有那么高，给出的结果是具体到某个特定的频率。不能反推预估，因为有特殊情况，可能会出错。
Q:
骨导abr最大给声是多少？
A:
每个厂家不同。一般在50-58nHL之间。
Q:
请问老师，ABR潜伏期问题？比如右耳是30dBnHL，左耳是70dBdBnHL，那两耳的潜伏期都是看90dB下么？还是右耳看50dB，左耳看90dB？比较1.3.5波的潜伏期，波间期时候。
A:
我们一般都是看高强度下的潜伏期，如果需要二个耳朵比较间期的差的时候，就需要在同一个感觉级上比较了。
Q:
我们也很想听相关疾病的在耳蜗电图和诱发电位的表现。
A:
其实耳科疾病与诱发电位的表现其实有挺多需要讲解，以后有机会。
Q:
ABR掩蔽方法怎么样？
A:
如果用压耳式耳机常规给对侧耳加-40dB白噪音。插耳式耳机目前没有统一要求。骨导测试也没有统一标准。
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