中华耳科学杂志,年19卷1期
I型鼓室成形术中咽鼓管功能的评估及其对疗效的影响曾镇罡高一铭孙佳玉王阳张燕梅宗雅静王军
慢性化脓性中耳炎是一种常见病和多发病，中耳通气不足是各种类型中耳炎的主要病因之一。咽鼓管（Eustachiantube，ET）的通畅程度对中耳乳突的气压起着决定因素[1]，因此准确评价慢性化脓性中耳炎患者的咽鼓管功能是鼓室成形手术前准备的重要内容。目前对咽鼓管功能检查的方法有很多，各种检查方法的原理不同、诊断咽鼓管功能异常的敏感性和特异性亦不同[2]。本研究以CSOM致鼓膜穿孔行Ⅰ型鼓室成形术患者为研究对象，通过声导抗正-负压平衡法结合ETS对鼓膜穿孔行鼓室成形术患者进行术前及术后主客观咽鼓管功能检测，分析咽鼓管功能及其评估在Ⅰ型鼓室成形术疗效及预后中的意义。
1资料与方法
1.1研究对象
本研究对我科自年10月至年10月收治的CSOM致鼓膜紧张部穿孔并适于采用Ⅰ型鼓室成形术治疗且随访至少6个月的64例患者（64耳）的临床资料进行分析。根据咽鼓管功能检测（ETS）结果分为咽鼓管功能障碍组（ETS≤5）15例（男7例，女8例，平均年龄51.40岁）及咽鼓管功能正常组（ETS＞5）49例（男18例，女31例，平均年龄48.47岁）。观察两组患者声导抗正-负平衡法与ETS两种检测方法的一致率情况及术前及术后的气导听阈值变化情况、骨气导差值变化情况、鼓膜愈合情况、听力改善情况、干耳时间和并发症等情况。
1.2诊断及入组标准
本研究的纳入与排除标准以年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组发布的中耳炎临床分类和手术分型指南()[3]作为参考依据。
纳入标准：
①符合慢性化脓性中耳炎诊断且鼓膜紧张部中央性穿孔；
②手术方式为单纯鼓室成形术(I型)，修补材料为颞肌筋膜，术者为具有临床经验的同一主任医师；
③患者年龄16岁；
④术后随访时间为6个月～3年，且病历资料及术后随访内容完整；
⑤既往无中耳炎手术治疗史；
⑥患者知情同意。
排除标准：
①具有中耳解剖结构的异常；
②中重度感音神经聋等患者；
③听骨链病变，和（或）术前气骨导差大于30dB；
④咽鼓管异常开放或CT、内镜证实咽鼓管完全闭锁；
⑤术前或术中发现胆脂瘤；
⑥糖尿病控制不佳；
⑦妊娠或哺乳期者，或准备妊娠者；
⑧化学烧伤导致的鼓膜穿孔患者。
1.3研究方法1.3.1咽鼓管功能检查采用ETS结合声导抗正-负压平衡法评价咽鼓管功能。鼓膜穿孔患者的咽鼓管功能可通过声导抗正负压平衡法进行评估[4，5]，其过程为：测试时患者取端坐位,选择合适大小的探头放于外耳道口并将外耳道口密闭。逐渐进行加压（正常人约到+-daPa）,当咽鼓管被冲开压力开始下降时的压力为开放压；当压力下降到不再下降时的压力为关闭压。嘱受试者做吞咽动作3-4次、压力会迅速下降，如果压力低于50daPa或压力变化超daPa为咽鼓管功能正常，若压力基本不变则视为咽鼓管功能障碍(阻塞或延迟开放)；如果在给予受试者加压后压力不上升说明咽鼓管异常开放,此种情况不纳入本研究。
ETS是将咽鼓管测压法（TMM）的客观检测结果与患者的主观感受(Valsalva法及吞咽时耳内是否有click声)相结合来评估咽鼓管功能[6]，ETS根据咽鼓管功能障碍由重到轻依次评为0～10分，ETS≤5分定义为咽鼓管功能障碍[7]。
1.3.2纯音测听
以应用诊断型听力计测定患者的骨导和气导阈值，以0.5、l、2、4kHz四个频率的听阈平均值作为平均听阈，25dB以下视为正常。在测试时如果某一频率的最大输出无反应，则认为此频率的阈值为最大输出值。
1.3.3手术方式
显微镜下行鼓室成形术(I型)。
1.4疗效评价指标1.4.1鼓膜愈合情况移植鼓膜如有裂隙或穿孔则为未完全愈合；移植鼓膜平整、无穿孔和裂隙且颜色正常视为鼓膜完全愈合。
1.4.2听力改善情况、气导听阈值、骨气导差值变化
术后6个月患者气导平均听力改善＞10dB为改善，≤10dB为无改善,并观察患者术前及术后气骨导差(ABG)。
1.4.3干耳率及干耳时间
干耳率以术后6个月干耳所占比例计算，术后干耳时间以周为单位。
1.4.4术后并发症发生情况
术后患者有无感染、鼓膜位置异常、鼓膜内陷、中耳粘连、鼓膜再穿孔、耳鸣、感音神经性聋、继发性胆脂瘤等。
1.5统计学方法
采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析。对ETS与声导抗进行Kappa一致性检验；ETS、TMM及声导抗咽鼓管测压通过ICC组内相关系数结果评价其一致性。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布采用两独立样本t检验，非正态分布采用轶和检验；计数资料组间比较采用卡方检验或Fisherier精确检验，P0.05认为差异具有统计学意义。
2结果
2.1不同咽鼓管功能测试方法结果的一致性比较
2.1.1声导抗正-负压平衡法与ETS结果的一致性比较
声导抗正负压平衡法与ETS评估咽鼓管功能结果一致率为76.56%、Kappa=0.，说明二者一致性好。
2.1.2TMM、声导抗正-负压平衡法、ETS三种测试方法的一致性比较
对TMM、声导抗正-负压平衡法、ETS三种咽鼓管功能测试方法进行一致性分析，单一度量及平均度量的ICC组内相关系数分别为0.及0.，说明一致性较高。
2.2研究对象基本特征
咽鼓管功能障碍及咽鼓管功能正常两组患者的基本情况(性别、年龄和影像学检查情况)差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.3手术前后气导听阈值、气骨导差变化情况
两组患者术后气导听阈和气骨导差均低于术前（P＜0.01)（见表1），咽鼓管功能正常组术前及术后（3/6月）的气导听阈值、气骨导差及其手术前后的差值变化与咽鼓管障碍组相比均具有统计学意义（P＜0.05），（见表2，表3）。
2.4术后疗效情况、鼓膜愈合及听力改善情况比较
术后6个月咽鼓管障碍组及咽鼓管功能正常组鼓膜愈合率分别为93.3%和%，差异无统计学意义(P=0..05)；术后6个月咽鼓管障碍组及咽鼓管功能正常组听力改善率分别为33.3%和71.4%，差异有统计学意义（P=0.＜0.05）。
2.5术后并发症发生情况
咽鼓管功能障碍组术后有2例鼓膜愈合并干耳的患者出现鼓膜裂隙样再穿孔（2/15），咽鼓管正常组无并发症出现（0/49），两组无统计学差异（P=0.＞0.05）。
2.6术后干耳率及干耳时间比较
咽鼓管功能障碍组，术后干耳率为14/15（93.3%），干耳时间为10.27±4.62周；咽鼓管正常组术后干耳率为49/49（%），干耳时间为5.90±1.79周。两组患者之间的干耳率无统计学差异（P=0.＞0.05），而两组患者的干耳时间比较差值具有统计学意义（P＜0.01）。
3讨论
中耳疾病的发生与咽鼓管功能关系密切,中耳炎症性疾病的治疗效果受咽鼓管功能情况的影响[8]。咽鼓管功能障碍（ETD）是指各种原因所致的ET通气功能不良引起的中耳气压平衡功能障碍，其在正常成人中发病率为0.9%-5%[9]；在10岁以下的儿童中，40%的患儿至少有过1次ETD的经历[10]。鼓室成形术虽已是较为成熟的术式，但Ⅰ型鼓室成形术治疗CSOM伴咽鼓管功能障碍患者的术后疗效仍是研究的热点问题。
3.1慢性化脓性中耳炎咽鼓管功能检测
咽鼓管功能的评价方法有很多，包括声导抗正负压平衡法、TMM、声测法以及结合患者主观感受的ETS、咽鼓管功能障碍调查问卷-7（ETDQ-7）[11]、X线及CT三维重建等。本研究创新性地将声导抗正负压平衡法、TMM、ETS三种检测手段相结合对CSOM致鼓膜穿孔的患者进行咽鼓管功能评价。
临床上对于CSOM致鼓膜穿孔患者常使用声导抗正-负压平衡法利用声导抗仪的气泵压力系统检查咽鼓管平衡正、负压的功能从而评估患者的咽鼓管功能，该方法不仅可以定性同时也可以进行定量分析，能够比较客观地反映鼓膜穿孔患者的咽鼓管功能情况。检查时需将探头置于患者的外耳道内并给予固定和密封，在行正压测试时需向外耳道内持续加压（正常人约+-+daPa），当压力上升到某一数值不再继续上升而开始下降时，此时的压力值即为开放压，也就是鼓室内的气体压力达到该值时刚好可以冲开咽鼓管软骨段向鼻咽部逸出，但如果开放压过高或者咽鼓管不能开放时，则提示咽鼓管功能不良；负压测试则是在正压测试的基础上向外耳道减压，当压力达到一定负值而不再继续下降时请受试者做吞咽动作3-4次，正常情况下压力会呈现阶梯性下降,持续30秒后如压力低于50daPa或压力变化超daPa视为咽鼓管功能正常，但如果压力基本不变,则视为咽鼓管功能障碍(阻塞或延迟开放)。TMM在临床上的应用逐渐增多，无论鼓膜是否完整都能比较准确地反映咽鼓管功能情况[12，13]。TMM通过鼻咽部给压,如果鼻咽部的压力变化能够通过咽鼓管所引起的外耳道的压力变化而被检测到，说明咽鼓管功能正常;如不能被检测到或者时间同步性差，则说明咽鼓管功能有障碍[14]。ETS是将患者的主观感受与TMM的客观检测相结合来判断咽鼓管功能情况，以ETS值≤5作为临界值[15]，对成人咽鼓管功能障碍的诊断尤其对于鼓膜穿孔的患者而言，ETS具有良好的有效性和可靠性。因此通过声导抗正负压平衡法初筛结合ETS检测法对鼓膜穿孔患者进行咽鼓管功能检测，可以提高检测的准确率。
目前尚没有诊断咽鼓管功能障碍的金标准，尤其是鼓膜穿孔患者的咽鼓管功能检查仍缺乏特异性高的检测手段[16]。本研究将声导抗正-负压平衡法、TMM及ETS检测咽鼓管功能的方法相结合，通过声导抗正-负压平衡法结合ETS检测法对鼓膜穿孔患者进行术前及术后主客观咽鼓管功能检测，研究结果显示二者一致率为76.56%，一致性较好；而三种咽鼓管功能评估方法相比,ETS结合声导抗正-负压平衡法及TMM测试结果一致性最高，这也说明而三种方法的结合使用可提高鼓膜穿孔患者咽鼓管功能检测的准确性。
3.2咽鼓管功能障碍对手术疗效的影响
Ⅰ型鼓室成形术的目的在于通过鼓膜的重建恢复中耳的完整性，使听力得到最大程度的提高。本文重点分析了咽鼓管功能与手术疗效的关系，结果显示咽鼓管功能正常组听力提高明显、干耳时间短、术后恢复效果更好；而咽鼓管功能障碍组听力提高不如正常组明显、干耳时间也较长、鼓膜愈合欠佳且术后出现并发症的可能性较大，说明咽鼓管功能对Ⅰ型鼓室成形术的术后疗效有较大影响，该结果也与国内外大多数研究结果一致[17]。同时本研究结果也表明咽鼓管功能障碍组患者的术前气导听阈值、气骨导差均显著高于咽鼓管功能正常组(P0.05)，说明咽鼓管功能障碍组较正常的听力损失更重。两组患者手术后的气导听阈值、气骨导差均显著低于手术前(P0.01)，说明无论咽鼓管功能如何,Ⅰ型鼓室成形术均对CSOM患者的听力有明显改善效果。咽鼓管正常组的手术前后气导听阈及骨气导差值变化均明显高于咽鼓管障碍组（P0.05），说明咽鼓管功能越好，术后听力改善效果越好。但两组患者的鼓膜愈合率、干耳率及术后并发症发生率之间差异均无统计学差异(P0.05)，这可能与本研究样本量不足够大有关。但咽鼓管功能正常组的干耳时间显著低于咽鼓管障碍组，两组之间的差值具有统计学意义（P0.01），说明咽鼓管功能正常患者恢复较快。从上述研究结果可以看出，咽鼓管功能的正常与否直接影响到Ⅰ型鼓室成形术的疗效及预后。
总之，本研究将声导抗正-负压平衡法、TMM及ETS咽鼓管功能检测方法相结合，通过声导抗正负压平衡法结合ETS检测法对鼓膜穿孔患者进行主客观咽鼓管功能检测，提高了咽鼓管功能检测的准确率，也为咽鼓管功能检测提供了新的思路；而Ⅰ型鼓室成形术的术后疗效及预后深受咽鼓管功能影响，术前咽鼓管功能检测结果可作为一项较好的疗效预测指标。
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