编译/张婉莹
恭喜本期获奖的五位读者：啦啦、葛岭、明宇、旦丁、廖翠梅
请各位静候佳“礼”，礼物正在打包ing……
病例回顾6岁男孩因为恶心、呕吐和头痛一周入急诊，意识可。
既往：婴幼儿时期曾有一次急性脑膜炎及鼻窦炎病史。
入院查体：颈项强直，Brudzinski’s及Krnig征等脑膜刺激征（+）
做了脑脊液检查，结果示WBC/uL，中性粒91%，GLU55mg/dL，总蛋白水平.5mg/dL。Gram染色结果如下图。
答案揭晓A．急性脑膜炎
A．HRCT
众所周知，细菌性脑膜炎是医学急症，未经治疗的细菌性脑膜炎的死亡率高达%。而对于复发性细菌性脑膜炎，最重要的就是有的放矢地寻找病因。那么作为临床大夫，我们要做的不是罗列一大堆检查，而是要用自己聪慧的大脑尽可能提高辅助检查的阳性率。
分析本病例特点，患儿有恶心、呕吐、头痛的症状，查体脑膜刺激征（+），脑脊液检查提示细菌感染，且Gram染色图片提示肺炎链球菌感染（没错！图片上的小黑眼睛就是肺炎链球菌）。CSF培养和血培养也提示肺炎链球菌23F。至此，急性细菌性脑膜炎的诊断基本明确了。那么它和该患儿婴幼儿时期的那次脑膜炎以及这次发病前2月出现的鼻窦炎有没有关联呢？
啊哈，我们想到一起了！
于是给他安排了核显像（看脑脊液漏）、HRCT及MRI（看结构变化）来验证我们的猜想。结果如下：
图1.HRCT显示面神经管的扩张
图2.HRCT重建显示右侧多处骨破坏
图3.MRI显示右侧中耳脑脊液聚积
图4.脑池放射性同位素造影显示脑脊液流入右侧中耳
由此可见，该患儿在颞骨部位是有明显的解剖学异常的。值得注意的是，细菌的种类能提供一些有价值的信息。根据既往研究，肺炎球菌和嗜血杆菌多提示颅脑硬膜损伤，E.coli或其他革兰氏阴性杆菌常提示脊髓硬膜损伤，脑膜炎双球菌提示患者的免疫抑制状态。
自发性脑脊液漏很容易漏诊，仅能通过反复的脑膜炎发作来诊断。92%的脑脊液漏会发生反复的脑膜炎。而一旦发生反复的脑膜炎、耳漏、鼻漏则需要进一步探查颞骨的情况。当鼓膜完整的时候，脑脊液会通过咽鼓管从鼻子中流出；若鼓膜穿孔，则发生耳漏。对颞骨冠状位和轴位的HRCT扫描（请注意是1mm的HRCT，而不是5mm的普通CT），对于诊断具有非常重要的价值。
若要检测有无脑脊液漏，临床医师可以检验耳鼻流出液的β-2转铁蛋白，它只在CSF中特异性存在。通过核医学、HRCT和MRI三者联合，对显示脑脊液漏的位置、解剖异常之处有非常重要的作用。
因此，儿童复发性脑膜炎尤其需要警惕免疫和解剖异常两方面的因素，因为细菌很可能会随着颅骨和脊髓硬膜的缺陷而发生转移。
针对肺炎链球菌23F的感染，医生给予该患儿14天万古霉素的治疗，并建议后续手术治疗。但是该患儿家长决定保守治疗，故接受肺炎链球菌疫苗（Prvnar7）的预防接种。
责任编辑：赵哲维
资料来源
LiYC,ChnCY,WuKH,tal.RcurrntStrptococcusPnumonia23Fmningitisdutocrbrospinalfluidlakagfromtharcannl:acasrport[J].BMCpdiatrics,,15(1):.
责任编辑：赵哲维
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