分泌性中耳炎（OME）指不伴有急性感染症状和体征的中耳积液，为儿童常见疾病，是导致儿童听力下降的重要疾病之一。据统计10岁以下儿童中约有90%（其中80%为单耳）曾患OME。国内文献报道，儿童OME发病率约在2.68-20.78%之间。本病可导致不同程度的听力下降，长期不愈将影响其言语和行为发育。儿童咽鼓管结构及免疫功能发育不成熟是主要原因，年龄越小患病风险越高，伴有先天性腭裂、唐氏综合征以及其他颅面部结构异常者风险更高。OME一般可在3个月内自愈，其中有30-40%会复发，5-10%可能持续1年以上。在对名西西里学龄儿童进行的一次筛查中，6.8%的儿童OME持续3个月以上，在5-6岁年龄组中，持续3个月以上的比例为12.9%。国内尚无对儿童OME自然病程的大样本报道。
鼓膜置管是治疗儿童OME的主要手术方式，但围绕鼓膜置管和咽鼓管功能的恢复仍有诸多问题尚未解决，相关的认知还不统一。鼓膜置管旨在替代病变咽鼓管的功能，排出积液，保持中耳内外压力平衡，在通气管留置的时间段等待咽鼓管功能的恢复。有文献报道，鼓膜置管与咽鼓管功能的恢复并非简单的因果关系，其过程还涉及复杂的病理生理学机制。本文着重探讨鼓膜置管的指征、通气管留置时间、通气管的选择以及通气管留置期间的咽鼓管功能变化，腺样体切除作为治疗儿童OME的辅助手术方式，也一并讨论。
1、鼓膜置管的指征鼓膜置管有助于改善中耳腔通气、调节鼓膜内外的压力平衡。即使在鼓膜置管后，当通气管脱落或取出时，仍可减少OME的复发。Wallace等（）报告，在置管后2年内OME复发的风险比观察组低13%。鼓膜置管后的前3个月听力提高12dB，至术后6-9个月听力可提高4dB。一项Meta分析的结果显示，鼓膜置管组与对照组相比，在1-3个月时听力提高明显，12-24个月后两组的听力并无显著差异，而鼓膜置管显著减少了OME患儿急性中耳炎的复发次数。需要说明的是，鼓膜置管并不能阻止OME导致的鼓膜萎缩，对内陷袋形成的影响并不明确，但可以预防中耳胆脂瘤。
是否进行鼓膜置管需要综合评价。首先要谨记，OME是一种自限性疾病，有较高自愈率。目前认为，确诊后应连续观察3个月。除此之外，鼓膜置管的指征需要从三方面进行考虑，即听力损失的程度、鼓膜的形态改变和急性中耳炎有无反复发作。各个国家对基于听力损失的判断所进行鼓膜置管指征不尽相同，纯音听阈结果从25dB到40dB不等。值得注意的是，不同患儿在听阈相同的情况下，应考虑是否存在听力波动，是否有听觉困难的事实存在，而不应局限于某一次听力检查结果。咽鼓管功能不良、鼓室负压会引起鼓膜内陷、粘连等继发性改变，后者除了影响听力，还会对中耳-咽鼓管通气引流功能造成很大影响，而松弛部内陷袋是后天性中耳胆脂瘤的成因。因此，OME导致的鼓膜形态改变应引起足够重视。虽然没有可靠的临床研究支持，目前普遍认为，如果OME引起的急性中耳炎发作，6个月内超过3次或1年内超过4次，可考虑进行鼓膜置管。
OME高危儿童的处理策略有所不同。唇腭裂的患儿出现OME越早，长期听力的预后越差。Kapitanova等（）发现，OME发病后早期置管可以预防听力下降及其他相关中耳问题的出现。患有自闭症谱系障碍、与OME无关的感知性听力障碍、言语迟缓、颅面综合征或畸形、失明(或其他视觉障碍)、腭裂或全身发育迟缓的儿童，本身存在语言或学习障碍，应在合并OME时尽早接受鼓膜置管。
2、通气管的选择目前临床常用的鼓膜通气管包括钮扣型管和T型管。钮扣型通气管是短期管，留置时间通常为6个月，取出或被排出；T型管可以放置2年，常需要人工取出。通气管的选择也是基于咽鼓管功能恢复所需时长的考虑。7岁时儿童咽鼓管功能可达到成年人水平，T型管放置时间长，对咽鼓管功能发育成熟之前的低龄儿童更有益，而钮扣型管则适用于稍大龄的儿童（6岁左右）。作者的前期研究发现，低龄儿童通气管留置时间越短越易复发，当通气管留置到13个月以上时，复发率明显降低。因此，虽然长期带管可能导致并发症（鼓膜硬化、中耳胆脂瘤、穿孔）的概率增加，但并发症并不严重、总体发生率不高，在低龄儿童、经过钮扣管置管后复发的儿童OME，以及慢性咽鼓管功能障碍的儿童中，仍然建议使用T型管。
3、鼓膜置管与咽鼓管功能变化导致儿童OME的病理机制是多因素的，但最终都与持续性的中耳负压和咽鼓管功能下降密切相关。成人的咽鼓管功能不良发病率约为1-5%，10岁以下儿童约为40%。儿童在4岁后咽鼓管快速发育，7岁后咽鼓管的发育水平趋向成人。在咽鼓管发育成熟之前，OME的发病率很高。在美国3岁以下幼儿约有6.8%接受过鼓膜置管术，部分患儿需反复多次置管。
儿童OME鼓膜置管的留置时间多长比较适宜？在国内外文献中鲜有报道。在作者的系列研究中，首先发现随鼓膜通气管留置时间延长，OME复发的可能性明显降低。我们使用ETS-5（咽鼓管功能评分量表，包含TMM（咽鼓管压力测定）评估儿童OME鼓膜置管后的疗效及预后，发现置管后12个月咽鼓管功能有明显改善，术后12个月和18个月咽鼓管功能无显著差异、术后12月取管和18月取管的OME复发率无显著差异。
综合考虑鼓膜置管后咽鼓管功能的恢复和遗留永久性鼓膜穿孔的风险，作者认为，术后12个月可能是儿童带管的最佳时长。
4、腺样体切除单纯切除腺样体并非治疗儿童OME的有效手段，但是否在鼓膜置管的同时进行腺样体切除则是儿童OME手术治疗中必需考虑的问题。肥大或伴有炎症的腺样体压迫咽鼓管口，造成咽鼓管通气引流功能不良是儿童OME的重要原因之一。腺样体切除的目的是解决腺样体压迫咽鼓管和/或腺样体本身的问题（阻塞气道、炎症）。有研究表明，腺样体切除可在至少两年的时间内提高OME的临床疗效。腺样体切除联合鼓膜置管可将4岁以上儿童中OME复发需要再次鼓膜置管的比例从36%降低到17%。
基于腺样体切除的临床获益，美国OME指南（AAO）根据儿童年龄决定是否在治疗OME时进行腺样体切除，4岁以下的儿童，腺样体切除术只能在鼻腔阻塞或反复感染时进行；4岁以上的儿童，可以与鼓膜置管同时进行。除此之外，OME患儿伴有反复发作的鼻窦炎、慢性鼻咽炎，以及再次鼓膜置管时也推荐腺样体切除。但合并先天性腭咽闭合功能不全、后天性腭咽闭合功能不全、某些神经系统病变（腭麻痹、面瘫、多发性神经纤维瘤病等）的患者行腺样体切除后会增加腭咽闭合功能不全的风险，这种情况应慎行腺样体切除。
总结鼓膜置管作为儿童OME的主要治疗方式，临床医生应了解其手术指征、禁忌症、可能出现的并发症、后遗症及处理方法，在充分考虑手术的获益和可能产生的不良反应后，恰当地选择置管时机、通气管类型，达到提高患儿听力、减少复发、降低并发症的目的。在效果和预后方面，咽鼓管功能的恢复仍是核心问题。
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医院听力障碍及眩晕诊治中心介绍上海交通大学医学院附属医院听力障碍及眩晕诊治中心是上海市儿童听力障碍诊治中心、中残联及上海市人工耳蜗植入基地、卫健委新生儿听力筛查培训基地、卫健委助听器验配师培训机构、国际听觉与平衡学院（上海站）、新华-渥太华听力言语障碍诊疗中心。是华东地区规模最大、技术最全面的听力障碍及眩晕诊治中心之一。中心率先在上海开设听力障碍及眩晕诊治专科门诊，并专门成立了眩晕内科和外科病房以及“眩晕疾病多学科”联合诊疗团队，为各类常见及疑难耳聋耳鸣及眩晕患者提供全方位个体化综合性的诊断和治疗。目前中心拥有国内最完善的听力学及前庭功能检测、诊断和干预康复技术和设备。在婴幼儿童及成人的听力疾病诊断及治疗方面，开展了系列的主客观听力学检查和人工助听干预技术，可以满足不同年龄段患者的精准诊治。在眩晕疾病诊治方面，相继开展了系列的国内领先水平的前庭功能检测技术，可以满足各类外周及中枢眩晕疾病的精确诊断及疗效评估。近年来学科发展迅速，致力于听力及前庭功能检测诊断和干预康复技术的规范化，提倡为各类耳聋耳鸣眩晕患者提供全方位、专业化和优质的一条龙模式服务。①系统而全面的听力检查，开展目前国内最全面、最先进的各项听力学评估检测方法，如常规纯音及高频纯音听阈测试、声导抗及宽频声导抗测试（WBT）、咽鼓管功能测试（TMM）、言语测听（包括噪声环境下言语测听）、婴幼儿童视觉强化测听和游戏测听等行为测听、听性脑干反应（ABR）、骨导ABR、频率特异性ABR（tb-ABR）、耳声发射、多频稳态诱发电位（ASSR）、耳蜗电图（EcochG）、耳蜗微音电位（CM）、皮层听觉诱发电位（CAEP）等。开展侧颅底手术中的听觉监护和耳蜗植入术中的电刺激诱发的听觉脑干反应（EABR）。②系统而全面的前庭功能检查，拥有完备和先进的前庭及平衡功能障碍检测系统：包括眼震电/视图、主观垂直/水平试验、冷热实验、视频头脉冲试验（vHIT）、甩头抑制试验(SHIMP)、多种刺激方式（气导声刺激、骨导振动刺激、直流电刺激和Tap刺激）诱发的颈肌和眼肌前庭诱发肌源电位（cVEMP和oVEMP）试验、转椅试验等。③接受各医疗机构听力筛查未通过的转诊婴幼儿，进行早期诊断、早期干预。精准验配婴幼儿助听器，通过听觉言语评估量表、视觉强化测试、游戏测试等手段评估验配效果以达到助听后最佳效果。建立了完善的婴幼儿个体化家庭康复指导模式。④根据听力状况，为先天性耳聋、人工耳蜗植入前的儿童，以及各种原因导致的听力下降的成人验配及调试助听器，开展专业的老年人助听器验配工作，具备完善的助听器验配后随访制度，通过验配前的听觉言语评估及验配后的声场测试等，为儿童及老年人提供优质周到的听力康复指导和助听器日常维护服务。⑤人工听觉植入前评估和植入术后调机，开展适合不同类型听力损失的人工听觉植入项目，包括人工耳蜗、骨锚式助听器（BAHA）和骨桥（Bonebridge）、中耳植入等植入前听力学综合诊断评估。开展人工耳蜗植入术中客观检测、人工耳蜗植入术后调机。对人工听觉植入患者制订术后系统、个性化的调机方案，对患者分阶段进行效果评估。结合听觉言语评估量表、行为测听等，完善对听觉言语家庭康复的指导。⑥开设耳聋基因诊断与遗传咨询门诊。近年来为逾例先天性耳聋患者及其家属提供了耳聋基因诊断、产前诊断及婚育指导，与市科委、卫健委、残联合作，针对上海地区遗传性耳聋不同目标人群分别确定了耳聋基因突变图谱，确立了常见致聋基因筛查和产前诊断的多种策略，建立适应多种样本来源、不同技术特点、多层面检测验证的遗传性耳聋常见致病基因诊断技术体系，为遗传性耳聋的预防和诊断提供了有力的技术保障。⑦制订梅尼埃病序贯性治疗流程、以及个体化综合性的诊治方案，建立“耳内科与耳外科”的联合模式，治疗“难治性梅尼埃病”。⑧建立基于移动互联网的个体化远程指导的前庭康复平台，为患者制定个性化的前庭康复方案，并实时在线进行前庭康复训练指导、定期在线评估及随访，满足各类眩晕患者的前庭康复诊疗。⑨良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断和复位，开展BPPV的临床诊断及手法复位治疗；良性阵发性位置性眩晕治疗仪，通过P全高清眼震视频采集，记录清晰实时眼震变化，精准定位6个半规管耳石情况，并根据病变部位进行典型及难治性耳石的复位治疗，使诊断和治疗更加准确、安全和有效。门诊类别：听力及眩晕门诊
门诊时间：周一至周五
上午8:00-12:00；下午13:30-17:00
地点：上海交通大学医学院附属医院门诊5楼听力障碍及眩晕诊治中心
编辑：佳丽
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