中华耳鼻咽喉头颈外科杂志
年6月第55卷第6期
李阳刘海琴盛颖闫静许映龙梁建民吴宝俊张青任晓勇
西安医院耳鼻咽喉头颈外科病院
目的
探讨耳内镜下蝶形软骨嵌人法修补鼓膜前缘穿孔的临床疗效
资料与方法
1.临床资料
对年4月至年10月在西安医院耳鼻咽喉头颈外科病院行EBCM的鼓膜前缘穿孔患者进行回顾性分析。
所有治疗及处置均符合赫尔辛基宣言，患者术前均签署手术知情同意书。
病例入选标准：(1)鼓膜穿孔位于锤骨柄前，直径5mm；(2)干耳时间3个月；(3)CT检查显示中耳无病变；(4)纯音听阈平均骨气导差30dB；(5)随访时间6个月。
排除标准：(1)形成胆脂瘤或内陷袋；k2)穿孔后缘超过锤骨柄，或锤骨柄暴露；(3)外耳道霉菌感染；(4)年龄16岁；(5)修正手术。
2.手术方法
所有患者均采用全麻手术。0°或30°耳内镜下清洁耳道，使用钩针或Wullstein弯针沿穿孔缘钩起上皮层，去除穿孔周围2mm左右上皮，保留鼓膜纤维层和黏膜层(图1A、B)；
A：鼓膜前上象限穿孔；B：切除穿孔周围上皮层
利用棉片或圆铲测量穿孔大小；行耳屏内侧小切口，取两侧均带有软骨膜的耳屏软骨并修剪成合适大小，直径较穿孔约大2mm。
无齿镊夹持软骨，使用11号刀片沿软骨边缘做一1mm凹槽，此时由于受保留其上的软骨膜的牵拉，凹槽两侧的软骨成蝶形翘起(图1C)；
C：制备好的蝶形软骨
将蝶形软骨嵌人穿孔缘(图1D)；
D：嵌人蝶形软骨
并用弯针适当旋转使软骨的凹槽完全嵌顿人穿孔缘(图1E)；
E：检查蝶形软骨，一半位于鼓膜内侧
鼓胶表面及耳道内明胶海绵填塞(图1F)，耳道口放置棉球。
F：耳道内明胶海绵填塞
3.听力学检查
所有患者手术前后均行纯音测听检查，以术前最近一次和术后最后一次的测听结果作为统计指标。常规记录、、、/0Hz的平均听阈及平均骨气导差。
4.统计学分析
采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计量资料采用平均数x±s表示，手术前后的平均听阈及平均骨气导差比较采用配对l检验。
P0.05为差异有统计学意义。
结果
38例患者行EBCM，其中男性16列，女性22例，平均年龄(34.5±14.21)岁。左右耳比为20:18。
沿鼓脐与锤骨柄的模拟垂直线为界,将穿孔进一步划分：前上象限穿孔5例，前下象限穿孔18例，跨两个象限穿孔15例。
术后随访6~18个月，平均(9.4±3.1)个月。穿孔愈合率达94.7%(36/38)。
图2示蝶形软骨术后改变：无论穿孔大小和位置，多数蝶形软骨成岛状，突出于鼓膜表面，表面有新生血管形成(图2A~C)，
A：前下小穿孔；B：前上象限穿孔
C：跨前上、前下象限穿孔
少数蝶形软骨突出并不明显(图2D)。无软骨排异和脱出。
D：软骨突出不明显
术后气导平均听阈及平均骨气导差均明显小于术前，差异有统计学意义(P值均0.05，表1)；骨气导差平均缩小(8.3±1.5)dB。
所有患者术后无耳鸣、头晕、面神经麻痹耳屏切口感染等并发症。随访中2例(4.7%，2/38)出现再穿孔(图3A)；
A：鼓膜再穿孔(箭头所示)
采用耳后脂肪填塞再次修补成功，1例(2.4%，1/38)发生钝角愈合(图3B)；
B：钝角愈合(箭头所示)
2例(4.7%，2/38)出现鼓膜炎(图3C)，使用的氟氯滴耳液1周后好转。术后未发现继发胆脂瘤。
C：鼓膜炎，表面黏附少量明胶海绵
结论
EBCM将内镜的显露优势与蝶形软骨的嵌顿优势相结合，创伤小、成功率高、并发症少，是修复鼓膜前缘穿孔的微创方法。
尽管这种内镜手术方法仍然存在单手操作、止血困难等弊端，但相信随着耳内镜设备和技术的发展，该方法会有更广泛的应用前景。
温馨提示
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