浅析鼓膜穿孔损伤的法医鉴定
在我们日常的法医临床检验鉴定中,耳鼓膜损伤的鉴定案例并不少见。有人统计占各种法医鉴定的15%左右。因此，准确而认真仔细的做好鼓膜损伤的检验鉴定，对办案部门提供科学的鉴定结论，有效打击犯罪、保护人民、维护社会稳定，为全面建设小康社会提供强有力的法制保障都有着重要意义。
一、鼓膜的解剖学特征
耳鼓膜位于耳道内侧，介于鼓室和外耳道之间，中心稍向内凹入，呈椭圆形半透明的灰白色薄膜。其前下方向内下倾斜，与外耳道底约成－角，边缘略厚，大部分借纤维软骨环附于鼓沟内为紧张部。其上方的鼓切迹处，鼓膜直接附着于颞磷部，较松弛称松弛部。正常鼓膜可见锤骨柄在鼓膜紧张部上方中部，向后下倾斜，白色，可见纵形血管，其末端称脐部；短突为锤骨柄上方向前突出的白点，前后襞在短突的前后部；松弛部和紧张部以短突及前后襞为界，其上方为松弛部，下方为紧张部。自鼓膜中部走向前下方的反光带，呈尖端在上方的三角形称光锥。为便于描述，临床上常沿锤骨柄作以假设延长线，再经鼓膜脐部另作一与其垂直相交的直线，就把鼓膜分成前上、前下、后上、后下四个象限。鼓膜有三层组成，外层为上皮层、内皮层为粘膜层、中层为纤维层。纤维层又依次分为放射纤维和环状纤维，放射纤维从锤骨柄向周围放射分布，深层为环状纤维，近鼓膜边缘较丰富。松弛部无此层所以薄而松弛。
二、鼓膜损伤原因和机制
鼓膜虽位于外耳道内侧，但其较薄，同时又处于头部显露位置，易受到攻击而致伤。常见损伤有：
1、直接暴力而损伤：（1）异物或锐器直接刺伤耳鼓膜而穿孔。（2）治疗*作不当，如：掏取耳内盯聍时，直接刺破鼓膜或因盯聍与鼓膜粘结而强行掏取而撕裂鼓膜。（3）灼热伤：铸造、电焊、创床等热金属或熔渣溅入而烧灼致伤。（4）滴入腐蚀性化学试剂或药物而致伤。
2、间接外伤：（1）气压骤然增高。如爆炸、炮震、掌掴等可使鼓膜破裂。此外还有如擤鼻时用力过猛，潜水过深、飞机高空冲刺、妇女分娩时用力屏气等也可造成鼓膜受伤。（2）头部钝器伤引起颞骨纵形骨折，导致鼓膜撕裂伤。（3）耳部暴力钝挫伤，使气压突然增高对鼓膜冲击和局部振荡作用使鼓膜撕裂。如笔者曾遇到数例拳击耳部造成鼓膜穿孔之案例，即可说明。不论是何种致伤原因，其中掌掴伤是法医临床常见的损伤。
三、鼓膜损伤的法医学鉴定
鼓膜损伤的法医学鉴定就是鉴别外伤性鼓膜穿孔与病理性鼓膜穿孔，以求作出科学的结论。从理论上讲并不难,但在实践中并不容易。特别是耳部损伤前就有鼓膜病变者和鼓膜损伤后继发感染化脓者的鉴别更为困难。因此，在检验鉴定中要充分了解案情，认真细致地检查，必要时还要走访调查被鉴定有无鼓膜病史，深入了解知情人，才能去伪存真，做出符合客观事实的科学鉴定结论，这就更需要我们在法医检案中把外伤性鼓膜穿孔和病理性鼓膜穿孔的特征熟练掌握。
1、外部性鼓膜穿孔
（1）有确切的局部外伤史，必然有面部外伤、耳鸣、听力下降等症状和体征。（2）穿孔的形状短时内呈不规则的裂隙状、梭形、三角形，随着时间的延长，逐渐变为类圆形或圆形。（3）穿孔部位多位于紧张部前下象限或中央部。（4）检查对鼓膜周围成外耳有血迹或少量血痂。外耳道干燥。（5）单纯外伤性鼓膜穿孔，听力下降较明显。耳腔内有清液流出。说明有脑肾液耳漏形成，就应考虑颞部纵行骨折合并鼓膜破裂存在。（6）x线拍片：鼓室正常，鼓窦、颞骨内含气空腔和骨质结构之间存在透光度比差。（7）声阻抗测听：鼓膜压力曲线呈双峰状。（8）穿孔无继发感染三个月的内可自行修复。但因其纤维层再生能力差，只是上皮层和粘膜层在生力强而修复，所以部分愈合留有瘢痕。而鼓膜穿孔小无感染等，可能愈后不留瘢痕，但鼓膜凹陷，光锥消失。
2、病理性鼓膜穿孔
（1）有急性或慢性中耳炎病史，在了解本人或调查询问知情人可发现。（2）无明显局部外伤史，有的损伤部位离耳部较远从病理上就不支持外伤性。（3）穿孔变的圆形或类圆形，边缘厚钝而整齐。（4）穿孔部位可在鼓膜任何部位。（5）外耳道有脓性分泌物，常有臭味称湿性。（6）听力障碍明显声阻抗测听：鼓膜的压力曲线平坦型。（7）常伴有乳突性改变，患侧鼓室鼓窦内透光度减低。（8）穿孔因边缘厚钝一般不易自行愈合。
3、外部性鼓膜穿孔与病理性鼓膜穿孔的区别
病理性鼓膜有穿孔病史，可见脓血，鼓膜穿孔呈圆形，边缘厚钝。而外伤性鼓膜穿孔有外伤史，鼓膜周围、外耳道有血迹或血痂，鼓膜穿孔呈不规则裂隙状或、梭形、边缘菲薄。当然外伤性穿孔的这些特征，是在外伤后越早特征越明显，否则五到六天以后可逐渐演变成类圆形或圆形，边缘光滑的干性穿孔，所以要尽早检验伤情、及时固定证据，才是客观真实情况的反映。是保证科学鉴定结论的最根本有效的方法。但是，在实际工作中，由于各种原因，真正经法医检验时也有部分患者往往已在一周左右，或者十余天时间，这时检验鉴定就可能是外伤性特征部分逐渐消失，鉴定工作就有了一定的难度。虽然有一定困难，但二者还是有区别的。就要求认真细致检查外同时要根据具体情况具体分析，是病理性或外伤性要仔细鉴别，特别要注意以下几方面：鼓膜穿孔形态虽然二者相似，但从病理上和实际情况来看，（1）有无外伤史或病史：一般来讲外伤性的鼓膜穿孔都有明显的外伤史，而病理性不论是急性或慢性中耳炎，一般无外伤史，即使有外伤史，但经调查与其较熟悉知情者往往可以证实有病史。（2）从鼓膜穿孔形态上来看往往外伤性的穿孔面积较小，而慢性中耳炎造成的穿孔往往面积较大，鼓膜紧张部大部分缺失或鼓膜仅存边缘较常见。（3）从耳部局部情况来看，外伤性鼓膜穿孔往往是干性穿孔，无特殊气味。而慢性中耳炎的穿孔是湿性穿孔有恶臭味。但有清液流出头部较重的外伤史，应考虑颞骨有纵行骨折和鼓膜穿孔的存在。（4）从穿孔部位来看，虽然不是特殊的鉴别因素，但也可在鉴别中参考。如松弛部鼓膜穿孔和边缘性鼓膜穿孔大多属病理性的。但是也有例外，如笔者曾遇一例拳击面耳部，而致鼓膜边缘穿孔和相邻外耳道粘膜裂创，呈角在鼓膜边缘，底在外耳道相邻粘膜的斜三角形鼓膜穿孔和粘膜裂创，已有十天外伤史，但裂创处仍有微量血迹的实际情况。（5）听力下降程度来看：单纯性鼓膜穿孔、听力下降较轻，而慢性中耳炎则听力下降略重，外伤性鼓膜穿孔合并听骨链中断（多见于砧、磴关节脱位）听力下降明显，但初期耳痛显著，呈撕裂样。（6）从愈后情况来看，病理性穿孔往往不易愈合，而外伤性大多可自行愈合，但愈后光锥变形或消失，鼓膜凹陷，呈毛玻璃状。（7）利用仪器鉴别参见前文中外伤性和病理性鼓膜穿孔分述篇节。（8）因鼓膜外耳道内，鼓膜损伤不易被发现，往往缺乏直观令人信服的外在表现，所以在有条件的情况下，可进行鼓膜照像。另外，我们在工作实践中，为提高信誉度，医院临床医生检查证明，同时也是一种监督。以保证检验准确、结论客观公正，树立法医工作者依法办案、严格执法的良好形象，提高了知名度和可信度，可在人民群众中造成良好影响，从而为全面建设小康社会，维护社会稳定做出我们应有的贡献。
