撰写
汪照炎（上海交通大学医医院耳鼻咽喉头颈外科）
随着显微镜的出现和临床使用，使得耳神经侧颅底外科得到了飞速的发展，手术疗效和安全性也大为提高，从而逐步建立了现代耳显微外科技术。但显微镜只能观察到物镜正前方的组织结构，对于隐蔽部位的病变有时难以观察到，通常需要切除一些正常结构以显露病变。
近年来，随着科学技术的进步和人们对微创理念的深入理解，内镜技术和手术器械得到了飞速发展，直径细小、分辨率高、热损伤小且照明效果佳、并具有一定放大倍数的耳内镜应运而生，且应用于耳显微外科手术中，使得部分手术更加具有微创性，成为该领域的一个重要工具。
自年Thomassin等报道了应用内镜进行耳科手术并首次提出了耳内镜外科的概念以来，真正意义上的耳内镜手术经历了近30年的发展。年，EI-Guindy报道了第１例耳内镜下鼓膜修补术。年3月，Marchioni等成功完成了世界第1例经耳内镜内听道听神经瘤切除术，并再次于年报道了迄今为止最多的全耳内镜下经耳道径路听神经瘤切除的病例，共49例，术后无明显并发症。
目前，耳内镜不仅可以完成鼓膜修补术、面神经减压术、听小骨重建术、中耳腔病变清理等中耳手术，同时还扩展到内耳、岩尖、桥小脑角等部位病变的处理。但最为成熟和广泛应用的耳内镜手术仍然为鼓膜修补术。本文主要介绍年耳内镜鼓膜修补术领域的一些进展。
手术效果及其优势特点
手术效果是评价一种手术方式优劣最为重要的参考指标。年，张瑾等对例耳内镜下鼓室成形术患者的临床疗效进行了多中心回顾性研究，所有患者均采取耳屏软骨-软骨膜复合物修补鼓膜，术后3个月的结果显示，膜紧张部穿孔前下、下方、后方、近全穿孔的穿孔愈合率分别为92.4％、94.9％、95.6％、89.0％，差异无统计学意义，鼓膜小、中、大穿孔的穿孔愈合率分别为.0％、93.7％、89.2％，差异有统计学意义，在术后骨导听力未见明显改变的情况下，气骨导差由术前的22.4dB减小为9.1dB，无面神经麻痹等严重并发症，从而在大样本中证实，耳内镜下鼓膜修补术是一种安全有效的手术方法。James等在儿童患者中比较了例经耳内镜下鼓膜修补术和例经显微镜鼓膜修补术的疗效，发现术后效果之间的差异无统计学意义，但耳内镜手术组住院时间更短，且对于儿童狭窄的耳道，耳内镜手术显露鼓膜更有优势，尤其是穿孔的前缘，创伤更小，麻醉时间缩短，证实耳内镜下鼓膜修补术对儿童患者亦是一种安全、有效且微创的方法。Deniz等探讨了40例患者单侧鼓室成形术和22例利用单侧耳屏软骨同日内行双侧耳内镜下鼓室成形术的效果，鼓膜愈合成功率分别为92.5%和93.2%，两组间的差异无统计学意义，证实采用一侧耳屏软骨同日内行双侧耳内镜下鼓室成形术是一种安全、满意的手术方式，为双侧鼓膜穿孔的手术方案提供参考。Shoman等探讨了局麻下利用栅栏状软骨行耳内镜鼓膜修补术的病例，结果显示对不同穿孔大小的成人和儿童患者具有良好的耐受性，成功率达到88%，这可能为患者带来巨大的潜在利益，并为医疗保健系统节省大量成本，可能是今后发展的一个方向，这也是与显微镜下手术相比的一大优点。Saini等探讨了耳内镜鼓室成形术在刚完成实习计划的年轻外科初学者手中应用的可行性，44例鼓膜穿孔患者接受了初级外科医生耳内镜下鼓室成形术，成功率达90.9%，说明外科医生可以在他们职业生涯的早期考虑内镜手术方案，而且与显微镜下手术相比，内镜设备的成本约为其十分之一，这是额外的一个优势。
综上所述，与经典的显微镜下手术相比，耳内镜下鼓室成形术凭借其更为清晰的图像、多角度全方位的视野、能够抵近观察等优势，提供了显微镜不能达到的术野，尤其在鼓膜前下方穿孔时优势更为明显，其术后效果至少不差于前者，甚至优于前者，这在大量文献中已广泛报道。另外，耳内镜下鼓室成形术还有无需行耳后切口、创伤小、出血少、手术时间明显缩短、术后无需耳部加压包扎、疼痛减轻、缩短住院天数、恢复快、降低出院费等微创优势。
移植物的选择
耳内镜下鼓膜成形术常用的移植物包括软骨-软骨膜复合物、颞肌筋膜、软骨、软骨膜、脂肪粒、生物材料等，但适用所有穿孔类型并符合中耳力学及精准要求的最佳移植物无从定论，值得大样本的前瞻性列队研究。从耳屏切口取材方便、切口隐蔽美观、容易塑形、单手操作下放置较为方便、不易变形塌陷、再穿孔发生率低等优势特点来看，目前，软骨-软骨膜复合物是作为鼓膜修补的相对上佳材料，尤其适用于鼓膜穿孔伴有咽鼓管功能不良，鼓膜穿孔累及鼓环、穿孔较大或近全穿孔的情况。但当鼓膜穿孔仅局限于一个象限时，可选用颞肌筋膜或耳屏软骨膜。其他的生物学材料方法，如富含血小板血浆鼓膜成形术、透明质酸酯鼓膜成形术、骨膜移植鼓室成形术等做出一些尝试，也取得一些较好的效果，但具体效果并不优于软骨-软骨膜复合物等，而且或多或少地增加了患者的费用负担及手术的复杂性，可以尝试，但并不值得推荐。未来开发更为简便、有效、低成本的移植物是一个值得研究的方向。
干湿耳鼓室成形术的研究
既往认为，慢性化脓性中耳炎患者一般需待其干耳后行手术治疗，而在实际的临床工作中，部分患者始终无法达到干耳状态，或在门诊就诊时是干耳而术前又出现耳道渗液、鼓室黏膜肿胀等情况，这些患者治疗方案的确定始终是临床一大争议性难题。为了探索慢性化脓性中耳炎的合适手术时机，柴永川等进行了耳内镜下干湿耳鼓室成形术的手术疗效分析，纳入了29例干耳患者，16例湿耳患者，结果统计了术后3个月的鼓膜愈合率和听力改善率，两者差异无明显统计学意义，初步证实了术前湿耳状态并非手术禁忌证，其术后鼓膜愈合率以及听力改善率与干耳手术一致，且可以降低患者术前等待时间，减少抗生素使用和并发症发生。此外，近年来国际上开展的有关干湿耳手术疗效分析的研究，同样发现湿耳手术的疗效并不差于干耳手术。Shankar等前瞻性纳入了35例干耳和35例湿耳患者，Ⅰ型鼓室成形术后随访观察１年以上，发现在手术成功率上两组患者没有明显差别。Naderpour等前瞻性纳入干湿耳患者各30例，Sharma等前瞻性纳入干耳患者36例，湿耳患者67例，术后３个月时在鼓膜愈合率和听力改善率两方面差异均无统计学意义。Mills等前瞻性纳入了例慢性中耳炎患者，以Ⅰ型鼓室成形术后随访６个月时的鼓膜情况作为终点指标，甚至发现湿耳患者鼓膜愈合率更高。值得指出的是，众多研究的干湿耳状态是指在慢性化脓性中耳炎静止期患者中鼓膜及鼓室黏膜的湿润、肿胀及无菌性渗液，而并非是指活动期的持续流脓状态，因活动期的大量脓性渗液会抑制鼓膜愈合。Vijayendra等比较了干耳和湿耳鼓膜的组织学表现，发现湿耳的鼓膜上有更多的炎症细胞和血管，鼓膜纤维层可见，这可能是湿耳术后鼓膜更易愈合的重要原因。
对于不涉及听骨链病变的静止期慢性化脓性中耳炎的手术时机选择，上述研究虽然已经取得部分成果，但均为单中心研究，样本量较少，结果判定不规范等诸多问题，证据等级较低，仍需要多中心、前瞻性队列研究以提供更为可靠和有力的临床指导。
小结
21世纪是微创外科及精准医疗的时代，随着新设备、新器械的进一步出现，手术理念的转变和耳生理病理功能认识的深入，耳内镜微创外科必将有着更加广阔的发展空间。但必须指出，耳内镜和显微镜一样，作为一种工具，必须严格掌握适应证，不能盲目追求任何一种工具的使用，而是需要结合各自的优势和病变本身的特点作出适合于患者的最佳选择。
《中华医学信息导报》年5期第22版
编辑：孙阳鹏
排版：郑梦莹
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