年3月3日，是第十六个全国“爱耳日”，也是国际爱耳日。今年的主题为“安全用耳，保护听力”。
保护耳朵，从儿童开始
儿童急性中耳炎的管理与治疗
作者：刘颖（医院全科医学科主治医师）
来源：《医院-医师在线》周刊
中耳炎是儿童上呼吸道感染之外最常见的疾病。中耳炎在新生儿期（28天）之后逐渐增加，有文献报告3个月以内的儿童至少发作一次中耳炎，到12月龄时近2/3的儿童至少发作一次急性中耳炎（acuteoti-tismedia，AOM），到3岁时，46%的儿童发作3次以上AOM。儿童AOM发作第一高峰是6~11月龄之间，第二高峰在4~5岁之间。
1感染来源儿童AOM是中耳黏膜的急性化脓性炎症，为48小时内突然发作的中耳炎症感染，绝大多数与细菌感染（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）有关，临床表现为耳区胀痛、耳内闷胀感或堵塞感、听力下降及耳鸣等，可伴有发热、头痛、乏力、食欲减退等全身症状，一旦鼓膜穿孔，可见脓液从耳中流出，此时肿胀的症状反而减轻。常发生于感冒、扁桃体炎、急性传染病时，或不知不觉中发生。儿童AOM极少见血行感染，主要来源于以下两个途径：
1、咽鼓管途径
急性上呼吸道感染时，细菌可通过咽鼓管侵入中耳引起感染；急性传染病，如猩红热、麻疹、百日咳等也可通过咽鼓管入侵中耳引起AOM；不正确的捏鼻鼓气或擤鼻涕，游泳、跳水，不恰当的咽鼓管吹张或鼻腔治疗等，可将致病菌及鼻腔分泌物等逆行进入中耳腔引起感染；婴幼儿的咽鼓管短而宽，并且开口处位置低，如果平卧哺乳，乳汁及胃内容极易经咽鼓管逆流入中耳引起感染。
2、外耳道鼓膜途径
鼓膜穿刺、鼓膜置管、鼓膜外伤时，外耳道的致病菌可通过穿孔处直接进入中耳腔引起感染。急性化脓性中耳炎若在急性期时未得到及时治疗或治疗不当，一旦转变为慢性中耳炎，不仅会导致听力下降，甚至会出现严重的并发症。童年期的中耳炎对儿童以后的听力、言语和智力的发育都会产生重要的影响。首先，童年期中耳炎会在鼓膜和中耳遗留下难以处理的改变：听骨链坏死、固定，新骨形成，鼓室硬化症，鼓膜硬化症，鼓膜穿孔、萎缩、囊袋、膨胀不全；其次，还可遗留内耳的改变，表现为感音神经性听力损失，延迟的内淋巴水肿。因此，及时的筛查和治疗很重要。
2症状与筛查症状与体征
1.耳痛：50%~60%AOM的儿童有此症状，常伴有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。对于尚不能说话的儿童，捂耳、拉扯或摩擦耳朵、持续哭闹可能提示耳痛。
2.发热：一般在38℃左右，有时可高达39℃。
3.耳道流软耳垢或脓液。
4.听力下降。
5.可伴有呕吐、腹泻等消化道症状。
耳镜检查可见：鼓膜饱满或隆起，鼓膜活动度降低且充血发红；鼓膜浑浊和云雾状外观。听力检查多为传导性耳聋。
临床筛查
1、当出现中到重度鼓膜膨出，或出现新发耳漏（非因急性外耳炎所致）时，应诊断为AOM。
2、当在48小时内出现轻度鼓膜膨出和耳痛，或出现明显的鼓膜红斑时，可考虑AOM诊断。
3、当使用气动耳镜和（或）声导抗测试未发现中耳渗出或积液时，不应诊断为AOM。
3治疗方法疼痛评估
如果患儿存在耳痛，建议24小时内进行减轻疼痛治疗。
选择抗生素的时机
1.对于年龄6个月以上、存在双侧或单侧AOM的儿童，当出现严重症状或体征（中到重度耳痛、耳痛≥48小时或体温≥39℃）时，以及症状和体征不严重、年龄6~23个月的双侧AOM儿童，应进行抗生素治疗。
2.在与患儿父母共同决策的基础上，单侧、体征不严重的6~23个月AOM患儿，或体征不严重的年龄较大AOM患儿，可密切观察，暂不给予抗生素治疗，除非患者病情加重或在症状出现48~72小时内仍无改善。
抗生素种类选择
1.在抗生素选择方面，应选用阿莫西林，除非患儿在30天内使用过该药、并发化脓性结膜炎或对青霉素过敏。在这些情况下，医师应给予能够覆盖产β-内酰胺酶细菌的抗生素。
2.对于症状加重或在开始抗生素治疗48~72小时后仍无改善的患儿，应重新评估并换药治疗。
4疾病预防应积极预防和治疗上呼吸道感染。小儿高热时，多饮水。保持外耳道干净，但不能重拭重擦，禁用硬物掏耳。对于6~12个月儿童，应避免镇静剂的应用。
对于所有儿童，医师应推荐接种肺炎球菌结合疫苗，并每年接种流感疫苗；鼓励母亲进行单纯母乳喂养至少6个月或更长时间，忌进辛辣食物及酒类。患儿的乳母，也应忌以上诸物；给小儿哺乳时，要采取适当的体位，宜头高脚低，禁止卧位喂奶；避免接触二手烟。
患儿睡眠时，患耳应在下侧，同时注意不能受到压迫。换药时，患儿侧卧或将头倾向一侧肩部，并牵引耳廓，向后下，然后滴入或纳入药物。对于复发性AOM患儿，使用鼓膜置管而非预防性应用抗生素，或可减少发作频率。对于陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管的患者应禁止游泳。
此文发表于《医院-医师在线》周刊年3月2日第期C1版，为本报独家，转载请注明出处哦！
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