中华耳科学杂志,年16卷3期
耳后与鼓室注射甲泼尼龙琥珀酸钠治疗
伴有2型糖尿病突发性耳聋的对比研究
贾弘光于湛李希平陈志婷
顾湘黄小兵魏永祥
突发性耳聋，简称“突聋”，是指突然发生，病因不明的感音神经性听力损失。患者常为单侧发病，听力可在数分钟、数小时至3天以内，在2个相连频率下降20dB以上，可伴有耳鸣、眩晕、耳闷堵感等[1-3]。发病率5～30/10万，好发年龄50岁左右[2-4]。突聋作为耳鼻咽喉科常见急症之一，严重影响患者的生活质量，如治疗延误或方法不当，可造成患耳永久性听力损失，部分患者可伴有持续性耳鸣及其他后遗症。目前，突聋发病机制尚未明确，但包含甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）等激素在内的综合治疗方案，疗效在临床实践中已得到证实[5]。针对伴有2型糖尿病的突聋患者，由于经静脉途径全身应用激素，会引起血糖浓度剧烈波动，甚至可能出现酮症酸中毒等并发症，受到限制。因此，激素的局部应用成为该组人群的良好选择。本文对照研究年1月～年6月期间78例伴有2型糖尿病的突聋患者，采用经耳后骨膜下注射，经鼓室注射甲强龙两种局部给药方式，观察疗效、不良反应及及对血糖浓度的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取年1月～年6月首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科收治的资料完整的78例伴有2型糖尿病的突聋患者作为研究对象进行回顾性分析。纳入标准：1、突聋诊断均符合《突发性耳聋的诊断及疗效评定标准》（年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会）[1]；2、糖尿病诊断均符合《中国2型糖尿病防治指南》（年中华医学会糖尿病学分会）[6]；3、全部病例突聋均为首次发病，病程2周以内，未经过其他治疗。排除标准：1、经检查证实伴有中耳病变、内耳畸形和蜗后占位性病变；2、伴有糖皮质激素使用绝对禁忌症；3、儿童或妊娠期、哺乳期妇女；4、伴有全身严重的系统性疾病；5、伴有严重的精神疾病或癫痫。全部患者随机分为两组，即耳后注射组和鼓室注射组。两组患者治疗前一般临床资料情况比较（表1），差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组均衡性较好，具有可比性。本研医院伦理委员会审批，全部患者治疗前均签署知情同意书。
1.2方法
耳后注射组：耳后骨膜下局部注射甲强龙（40mg/支）。操作方法：患者取坐位，患耳朝上，75%医用酒精局部消毒，在患侧耳后沟中上1/3交界处斜向外耳道后上方向进针，当针头接触外耳道后壁骨面时停止，检查无回血，耳后骨膜下局部注射甲强龙40mg，注射完毕后无菌棉球压迫10min，保持患耳朝上30min。常规治疗1次/2d，共5次，总剂量mg。
鼓室注射组：经鼓膜穿刺，鼓室内注射甲强龙（40mg/支）。操作方法：患者取坐位，患耳朝上，头向后仰，清除耳道内耵聍，75%医用酒精外耳道皮肤消毒后，丁卡因局部表面麻醉，于鼓膜前下象限行鼓膜穿刺，缓慢注入甲强龙40mg，嘱患者避免吞咽动作及说话，保持体位30min。常规治疗1次/2d，共5次，总剂量mg。
两组患者均接受改善耳蜗微循环、降低纤维蛋白原、营养神经等基础药物治疗，且药物和用药方法完全相同。具体用药如下：银杏叶注射液（金钠多）mg、前列地尔10ug静脉滴注2周；巴曲酶注射液，首次10u缓慢静脉滴注，维持治疗5u缓慢静脉滴注，隔日一次，使用3次；腺苷钴胺0.5mg肌肉注射每日一次；伴有眩晕的患者，给予敏使朗口服，6-12mg，每日3次。所有患者治疗期间均行快速血糖监测，并依据血糖波动情况，调整降糖药物，控制血糖水平。患者入组当天及用药2周后行纯音听力测试，进行疗效评定。
1.3疗效判定
依据突发性聋诊断和治疗指南（年）[1]评价疗效。痊愈：受损频率听力恢复至正常，或达健耳水平，或达患病前水平；显效：受损频率平均听力提高30dB以上；有效：受损频率平均听力提高15～30dB；无效：受损频率平均听力改善不足15dB。
1.4血糖浓度检测
分别测量患者用药前空腹血糖、用药后2小时血糖及停药后1周空腹血糖，计算血糖浓度变化情况。
1.5统计学方法
数据应用SPSS22.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1临床疗效
两组患者不同频率听阈改善比较（表2），两组患者治疗前后疗效比较（表3），伴随症状疗效比较（表4），提示：经治疗后两组患者各频率平均听阈均有改善，但中低频听力改善更明显；两种不同局部给药途径对突发性聋疗效无显著差异。
2.2两组患者并发症及血糖浓度波动情况（表5）
2.2.1两组患者并发症
两组患者均严格按照流程操作，无面瘫及局部感染发作；相对于耳后注射组，鼓室注射组患者局部疼痛、一过性头晕的发生率较高，有显著统计学差异，经休息、吸氧等处置措施后，症状可缓解；1例鼓室注射组患者发生鼓膜穿孔，经严格控制血糖，保持耳道清洁干燥，预防中耳感染发生，该穿孔3个月后延迟瘢痕愈合。其他并发症包括局部出血及耳鸣，两组之间无显著差异；
2.2.2血糖浓度波动
两组患者经治疗后血糖浓度均有所提高，两组之间无显著统计学差异，经加强饮食控制，调整降糖药物用量后，血糖浓度未发生剧烈波动，未出现糖尿病酮症及其他并发症。
3讨论
突聋病因并不明确，可能的发病机制包括内耳微循环障碍学说、病毒感染学说、自身免疫学说以及膜迷路破裂学说等，其中以内耳微循环障碍较为显著。有学者认为[7]对于伴有2型糖尿病的突聋患者，由于糖尿病对于微循环的影响，这部分患者听力损失更大，预后更差。糖皮质激素具有抗炎、减轻局部水肿，解除血管痉挛，免疫抑制等作用，从而改善内耳微循环状态，已有学者[5，8]研究已证实糖皮质激素在治疗突聋的有效性。治疗突聋，糖皮质激素给药方式包括全身给药和局部给药。全身经静脉使用糖皮质激素难以通过血-迷路屏障，往往需要大剂量冲击治疗。而糖皮质激素本身可以促进糖原合成及异生，并抑制血糖的有氧氧化及无氧酵解，导致血糖浓度升高。对于伴有2型糖尿病的突聋患者，这种给药方式可能导致糖尿病病情加重，部分患者甚至可能出现糖尿病酮症酸中毒等严重并发症，使得糖尿病成为了糖皮质激素使用的相对禁忌症。为了解决该问题，激素局部注射成为一种可能的选择。与全身用药相比，激素局部注射可以提高内耳的药物浓度，减少激素的用量，降低对全身血糖浓度的影响，因而具有更高的疗效和安全性[9,10]。
有研究证明相对于其他常用的糖皮质激素，甲泼尼龙琥珀酸钠的局部浓度最高，并且具有神经保护作用[11]。甲泼尼龙属中效糖皮质激素，血浆内代谢速度较快，并且具有细胞内活性，即使在血浆中己检测不到，其药理活性在细胞内仍持续存在。因此被应用于突聋的局部注射治疗。
耳后骨膜下注射给药、鼓室注射给药都属于局部给药。经鼓室给药的特点是药物通过鼓室经圆窗吸收，这种给药方式能避开血-迷路屏障，药物可直接与内耳激素受体相结合而发挥作用，使内耳局部药物浓度较高，全身血循环中药物浓度较低，从而降低了激素对于血糖浓度波动的影响。但鼓室内药物可以通过咽鼓管流失，药物经蜗窗进入内耳的剂量和作用时间难以控制，存在药物吸收效果不确切，个体差异大[12]等缺点。针对这种不足，本研究中所有经鼓室注射组患者均采用患耳向上，头部后仰的体位，并嘱患者避免吞咽动作及说话，鼓膜穿刺的位置选择前下象限，给药结束后保持体位30min，以期增加经圆窗吸收的药量及作用时间。
耳后给药具体作用途径及机制尚不完全明了。耳后区血液回流至耳后静脉，其中一部分血液经乳突导血管汇入乙状窦，乙状窦紧邻内淋巴囊远端，两者之间的结缔组织结合紧密。因此，药物可以经耳后静脉到达乙状窦并扩散至听泡及淋巴液，可在乙状窦中达到较高峰值，且持续时间相对较长，保持较高浓度[13]。而在体循环血中一直保持着较低的浓度水平，降低了糖皮质激素引起全身副作用的可能。因此，耳后骨膜下注射给药是一种更为直接有效的给药方式。
本研究显示，经耳后注射、鼓室注射甲强龙两种方法均可有效改善伴有2型糖尿病的突聋患者症状，各频率听力均有不同程度提高，其中中低频听力改善更为显著，各种伴随症状，包括眩晕、耳鸣及耳闷胀感均有改善。两种方法之间疗效无显著差异。可能的原因[14-17]包括：1、局部注射，内耳药物浓度相对较高，激素强大的抗炎作用有助于缓解膜迷路水肿，改善自主神经功能紊乱；2、耳蜗不同区域糖皮质激素受体亚型分布不同；3、低频区域毛细胞抗损伤能力及损伤后修复能力较强。因此，低频区域症状恢复相对较好。
耳后注射甲强龙，体循环中药物浓度相对较低。最终激素进入血液循环，从而影响血糖浓度波动。经鼓室注射甲强龙，激素仅通过鼓室粘膜、圆窗膜吸收，相对而言对血糖影响较小。本组研究显示经鼓室注射组，血糖浓度波动相对较小，但两组之间无显著统计学差异。两组患者均未出现糖尿病酮症酸中毒，经控制饮食，调整糖尿病药物用量，血糖水平恢复正常。甲强龙属中效糖皮质激素，血浆半衰期为2.3-4小时，生物半衰期为12-36小时。停药后1周复测空腹血糖，恢复至用药前水平。本研究严格按照流程操作，无面瘫及局部感染发生。相对于耳后注射组，鼓室注射甲强龙有鼓膜穿孔的风险，本研究1例患者治疗过程中出现鼓膜穿孔。经严格控制血糖，保持耳道清洁干燥，预防中耳感染发生，该患者3个月后鼓膜延迟瘢痕愈合。相对于耳后注射，经鼓室注射给药，患者往往有强烈恐惧感，鼓膜穿刺或鼓室注射过程中常感到剧烈疼痛，由于疼痛刺激或药物刺激迷路结构，部分患者可出现一过性眩晕症状。本研究显示鼓室注射组患者局部疼痛，一过性眩晕发生率显著高于耳后注射组患者。其他并发症，包括局部出血、耳鸣，发生率两组之间无显著差异。
综上所述，经耳后注射、鼓室注射甲强龙均能有效提高突聋患者听力，改善其伴随症状，且对血糖浓度影响较小，适用于伴2型糖尿病的突聋患者；相对于鼓室注射，耳后注射甲强龙操作简单，安全性好，并发症较少，患者更易于接受，值得推广与应用。由于本文的研究例数有限，还需要多中心大样本、严格的前瞻性随机对照研究需行进一步验证。
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