中华耳科学杂志,年16卷6期慢性化脓性中耳炎多重耐药菌感染相关因素logistic回归分析
谢朝云陈东陈应强熊芸孙静杨忠玲
慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia,CSOM）是临床常见性疾病，近年来临床收治患者数量有逐年增多趋势，主要表现为持续性或间歇性耳内流脓、鼓膜穿孔、听力下降[1]，严重者可引起颅内并发症，甚至危及生命。多重耐药菌(MultiDrugResistentOrganisms,MDRO)是指对三类或三类以上抗菌药物同时耐药病原菌。近年来MDRO感染率不断上升，给临床治疗带来困难。因此，笔者对CSOM多重耐药感染的相关因素进行分析，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料年7月至年8月就诊并采集标本做细菌培养与药敏试验的CSOM患者例,其中男性例、女性例，年龄18-79岁，平均年龄(45.64±14.19)岁；双耳32例，单耳例(左耳例，右耳例)，共耳。1.2诊断标准CSOM诊断标准：按照中华医学会编著的《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》进行诊断[2]，具备：1.有间断性或持续性耳流脓病史并不同程度听力下降；2.体查具备（1）鼓膜穿孔，鼓室内有脓性分泌物，并黏膜肿胀、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜内陷伴中耳胆脂瘤。以上两项目之一；3.听力检查提示传导性或混合性听力损失；4.颞骨CT扫描显示炎性改变。慢性化脓性中耳炎分型：按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的《中耳炎的分类和分型》标准进行分型[3]。CSOM多重耐药菌感染诊断标准为符合CSOM诊断标准外，患者临床标本中分离出对三类或三类以上常用抗菌药物同时耐药的菌株，MDRO与非MDRO混合感染时计入MDRO感染病例。1.3纳入与排除标准纳入标准
CSOM患者送检临床标本中分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）等常见MDRO病例。排除标准：1.临床资料不详的病例;2.未做临床标本细菌培养与药敏试验病例。1.3方法回顾性调查CSOM患者，分为MDRO感染组和非MDRO感染组，分别记录每位患者临床资料包括年龄、性别、类型、病程、发病频次、发病持续时间、是否反复上呼吸道感染及次数、有无慢性鼻窦炎、有无鼻中隔偏曲、有无腺样体肥大、是否采取显微外科治疗、抗菌药物使用时间、抗菌药物使用频次、抗菌药物使用种数、血糖、血清白蛋白浓度、是否联合使用抗菌药物及种数、细菌培养结果与耐药性、是否检出MDRO等内容。1.4统计学分析采用SPSS17.0软件进行数据处理，计数资料用例数（n）与百分数（%）表示，单因素因素分析用χ2检验比较，多因素分析采用非条件Logistic模型分析，P＜0.05为有统计学意义。2结果2.1菌株分离情况例(耳)CSOM患者患者送检的鼓室内脓性分泌物中共分离出病原菌例（耳），病原菌株（剔除重复菌株），其中双耳各分离出1株病原菌16例，1耳分离两株病原菌另一耳分离出1株病原菌2例，双耳各分离两株病原菌1例，单耳检出1株病原菌例，单耳分离出两株病原菌患者5例，未分离出病原菌44例（60耳）；在株病原菌中，革兰阳性球菌株，占63.19％，以金黄色葡匋球菌与表皮葡萄球菌为主，分别检出92株（29.97%）与71株（23.13%），革兰阴性杆菌株，占35.18%，以铜绿假单胞菌与肺炎克雷伯菌多见，分别检出43株（14.01%）与25株（8.14%），真菌5株，占1.63%，白色念球菌为主，检出4株（1.30%）。2.2多重耐药菌分离情况分离出的株病原菌中,符合纳入MDRO标准菌株73株，MDRO检出率23.78%，其中MRSA38株，占52.05%；产ESBLs肠杆菌科细菌20株，占27.40%；MDR/PDR-PA15株，占20.55%等；在20株产ESBLs肠杆菌科细菌中有2株为CRE，占2.74%；未检出VRE与CR-AB。纳入监测的CSOM患者检出MDRO菌株73株，其中2例患者为两株MDRO混合感染，故纳入监测的慢性化脓性中耳炎MDRO感染病例为71例，MDRO感染率21.98%。2.3单因素分析显示，年龄(≥60岁)、病程（＞5年）、发病频次（≥3次/年）、发病持续时间（＞7d）、反复上呼吸道感染（＞3次/年）、慢性鼻窦炎、抗菌药物使用时间（＞7d）、抗菌药物使用频次（＞3次/年）、联合使用抗菌药物（≥3种）、抗菌药物使用种类（≥3种）等12个因素是CSOM患者CSOM感染的危险因素(P＜0.05)，显微外科治疗是CSOM患者CSOM感染的保护性因素(P＜0.05)，见表1。2.4Logistic回归分析logistic回归模型分析显示抗菌药物使用频次＞3次/年（OR=1.，95%CI：1.-3.）、发病持续时间＞7d（OR=2.，95%CI：1.-4.）、反复上呼吸道感染＞3次/年（OR=2.，95%CI：1.-4.）、慢性鼻窦炎（OR=2.，95%CI：1.-4.）、发病频次≥3次/年（OR=2.，95%CI：1.-3.）等是CSOM患者MDRO感染独立危险因素，显微外科手术治疗（OR=0.，95%CI：0.-0.）是CSOM患者MDRO感染的独立保护性因素(P＜0.05)，见表2。2.5不同手术方式对多重耐药菌感染的影响在例（耳）CSOM患者中，采用显微镜检查和引导下行乳突根治术例(耳)，发生MDRO感染18例（18耳），鼓室成形术63例(68耳)，发生MDRO感染11例（12耳）29例;采用开放常规乳突根治术97例(耳)，发生MDRO感染3`例（31耳），鼓室成形术32例(35耳)，发生MDRO感染11例（12耳）；显微镜检查和引导下手术例（耳），发生MDRO感染29例（30耳），开放常规手术例（耳），发生MDRO感染42例（43耳），两者比较具有显著性差异（P＜0.05）；按手术术式分乳突根治术例（耳），发生MDRO感染49例（49耳），鼓室成形术95例（耳），发生MDRO感染22例（24耳），两者比较无显著性差异（P＞0.05）。3讨论本研究显示，CSOM患者送检的鼓室内脓性分泌物中共分离出病原菌以革兰阳性杆菌为主，其中金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌较多，与于巧莲等报道一致[4]；其次为革兰阴性菌，其中以肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌较多见，提示CSOM感染病原菌多为条件致病菌，显混合性感染。本研究MDRO检出率达23.78%，提示CSOM多重耐菌感染已较高[5]，检出率较高的MDRO菌种是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)为主，临床应引起注意。本研究显示，老年CSOM患者病程多较长,再加上免疫功能减退,发病频次增多，增加抗菌药物使用时间与次数，而诱导细菌产生各种耐药基因与灭活酶[6]。反复上呼吸道感染与慢性鼻窦炎是CSOM的诱因之一，其感染的MDRO可通过直接扩散或血流，造成耳部感染[7]。耳显微外科应用于CSOM治疗，能有效彻底切除病变感染与坏死组织清除感染病灶[8]，缩短抗菌药物使用时间与频次，因此可降低多重耐药菌的产生，而且还能最大限度地保留中耳与外耳道的结构及功能[9]；现临床上对CSOM患者的治疗抗菌多采用经验用药为主，送检率低,缺乏针对性选用抗菌药物治疗,甚至有长期、联合、反复、频繁更换使用抗菌药物的现象,导致CSOM患者感染病原菌耐药现象的产生，耐药菌株增多，MDRO菌株增加[10]。4结论减少上呼吸道感染,控制慢性鼻窦炎,采用耳显微外科充分清除病灶,加强CSOM规范化诊疗，规范用药指征，减少经验使用抗菌药物；在使用抗生素前，确定病原菌种类并明确其抗菌药物敏感性，使患者尽早得到有效的治疗，可减少MDRO产生。
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