耳闷塞感是最常见的耳科症状之一，临床主要表现为耳部阻塞感（像塞了棉花）、胀满感、及压力感；常伴发听力下降、耳鸣、耳痛或眩晕等不适。目前关于耳闷塞感的发病机制尚未阐明，除了咽鼓管功能障碍是其主要原因之外，还涉及到其它方面的原因，如：外耳、中耳、内耳、颞颌关节、精神情绪的疾病均可能导致耳闷塞感的出现。近年来的一些临床研究分析了临床引起耳闷的常见原因，发现外耳、中耳、内耳源性疾病分别占3.3%、56.2%和20.6%，颞下颌关节疾病等其他占4%，病因不明占13.4%。下面就这几种常见疾病引起的耳闷的诊断及鉴别诊断做简要介绍。
一
耳闷的分类诊断1.外耳道疾病
外耳疾病导致耳闷塞感的原因比较简单，最常见的包括：（1）耵聍栓塞，耳镜检查，发现外耳道内大量耵聍聚集（图1），取出后耳闷感消失，可确诊。（2）外耳道皮肤充血肿胀、可见较多分泌物、脱落上皮，则可判断耳闷塞感可能由于外耳道炎导致（图2）。（3）外耳道异物，包括生物性和非生物性。患者常有异物进入耳道的病史，耳镜检查及异物取出后症状消失可确诊（图3）。（4）其它还包括外耳道疱疹（同时伴大疱性鼓膜炎）、外耳道疖肿、外耳道肿物（如外耳道胆脂瘤）等。
图1耵聍栓塞
图2外耳道炎
外耳道异物（非生物性）外耳道异物（生物性）
图3外耳道异物引起的耳闷
2.中耳疾病
中耳疾病导致的中耳腔压力变化可通过刺激鼓膜、中耳腔粘膜及圆窗膜压力感受器引发耳闷症状。其中，咽鼓管在调节中耳腔压力尤为关键，是耳闷塞感形成的主要原因之一。咽鼓管一端由前壁进入鼓室，另一端则进入鼻咽部，是沟通鼓室与鼻咽部的重要通道；具有调节鼓室内气压、使之与外界气压保持平衡的功能，此功能障碍，常引起耳闷不适感。最新的研究发现鼓膜张肌的异常活动也会导致鼓膜顺应性及鼓室内压力下降而产生耳闷塞感。此外，中耳的其它病变，如分泌性中耳炎、粘连性中耳炎、慢性中耳炎、外伤性鼓膜穿孔、耳气压伤、耳硬化症均可出现耳闷症状。
临床上如鼓膜完整、内陷，甚至与鼓岬粘连，则推测耳闷胀感由鼓膜膨胀不全及粘连性中耳炎导致，如图4。如鼓膜完整，呈琥珀色或橘黄色改变，可见液平及气泡征，则耳闷胀感为分泌性中耳炎所引起，图5。
图4：粘连性中耳炎图5：分泌性中耳炎耳内镜检查发现鼓膜随呼吸内向及外向交替活动着，考虑咽鼓管异常开放引起耳闷，行声导抗测试，出现特征性的鼓室图可确诊（图6）。患者外伤后出现耳闷不适，耳镜检查发现鼓膜穿孔，尤其是后下象限的穿孔（图7），则多考虑由于两窗位相差消失引起耳闷塞感可能性大。
图6咽鼓管异常开放引起耳闷，出现特征性的鼓室图（锯齿状曲线）
图7：后下限的鼓膜穿孔，易引发耳闷症状
3.内耳疾病
内耳相关疾病，也是临床上导致耳闷的较为常见的原因。目前相关机制研究认为，内耳疾病导致的耳闷主要是由于耳蜗内、外淋巴液生成或吸收紊乱导致膜蜗管内压力改变，从而刺激圆窗膜的压力感受器。此外，各种内耳原因导致的前庭窗与蜗窗位相差障碍也被认为同样会刺激内耳的压力感受器。临床上常见引起耳闷的内耳疾病主要包括：突发性聋、梅尼埃病、半规管裂隙综合症、老年性聋、感音神经性聋及耳鸣。
（1）突发性聋突发性聋是内耳疾病中引起耳闷症状的一个最主要且最常见的原因。在年中华耳鼻喉-头颈外科杂志突聋治疗指南中提到，将突聋进行分型诊治，主要分为低频下降型、高频下降型、全频下降型，及全聋型；各种类型均可伴发耳闷症状，其中低频下降型，及全聋型更为多见。临床上根据患者突发听力下降病史，结合纯音听力曲线和声导抗测试结果（表现为A型鼓室图）基本可作出诊断，从而有针对性地进行分型诊治。
（2）梅尼埃病梅尼埃病也是引起耳闷的较为常见的内耳疾病之一。目前认为梅尼埃病的发病机制主要为内耳淋巴液的生成与吸收平衡障碍，从而导致内耳膜迷路积水，膜蜗管内压力改变会刺激圆窗膜的压力感受器。梅尼埃病引起的耳闷症状常发生在眩晕、听力下降、耳鸣症状之前或之后；结合患者反复多次出现上述症状的病史，可以确诊；临床上可以采用必要的听功能及前庭功能检查以明确，如耳蜗电图-SP/AP0.4，考虑膜迷路水肿；前庭功能检查出现半规管功能减弱；前庭诱发肌源性电位检测可出现波形引不出、幅值下降、或双耳波幅比值下降的异常表现。
（3）老年性聋老年性聋患者常表现为高频下降型的感音神经性听力损失，下降较为缓慢。由于老年患者常伴发高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，长期发展导致供应耳蜗的内听动脉粥样硬化、管腔狭窄，耳蜗血供障碍，从而继发内耳功能的紊乱，引发耳闷症状。因此，临床上部分以耳闷为主诉的老年患者，经过详细的病史询问，及客观的听力检查，排除了咽鼓管功能障碍、中耳疾病；可基本考虑因内耳供血障碍导致耳闷的诊断，从而针对性采用改善血供的药物治疗。
（4）其他一些非耳科疾病有时同样会出现耳闷塞感，比如颞下颌关节疾病可能通过影响中耳系统的劲度引起症状；而对于部分精神、情绪障碍的患者中出现的耳闷塞感，则可能与自主神经功能紊乱相关。
二、
耳闷的处置原则耳闷是耳鼻喉科，尤其是耳科门诊最为常见的一个症状。耳闷病因复杂多样，部分患者可能多个病因共存。有针对性地进行详细的病史询问，同时必要的听觉功能的检查也是非常重要的；如：部分年轻患者，乘机后出现耳闷塞感就诊，医生常规认为是乘机过程中气压伤导致的咽鼓管功能障碍导致，以针对咽鼓管功能不良及中耳炎治疗后未见缓解，门诊复诊行听力检查发现存在一个明显的低频感音神经性听力下降，考虑为乘机过程中出现的低频突发性聋。在临床上，本人已遇到多例误诊为咽鼓管功能不良的突发性聋患者。因此遇到耳闷为主诉的患者，医生应该细心、耐心、及责任心的进行详细的病史询问，同时选择性地进行主客观听功能检查，明确引起患者耳闷症状的主要病因，作出正确的治疗方案，减少不必要的误诊、漏诊，及治疗的失误。
根据患者主诉耳闷塞感的性质及伴随症状可初步确定病变部位：
1.外耳源性
（1）症状：耳闷塞感逐渐出现并加重，伴随耳痒、耳痛及耳流脓；（2）耳镜检查可见外耳道充血、肿胀、异物或新生肿物等；（3）处置方法：予抗炎，外耳道滴药，或异物清除治疗后，耳闷缓解或消失可确诊
2.中耳源性
（1）症状：耳闷塞感突然或缓慢出现，程度较重，可通过吞咽、打哈欠减轻；伴听力模糊、听力下降、部分患者主诉“嗡嗡样”的低频耳鸣声；（2）耳镜检查：鼓膜完整内陷、呈琥珀色或橘黄色改变，可见液平或气泡征；迁延不愈者可出现鼓室粘连的内镜表现；（3）听力学检查：纯音测听表现为传导性或混合性听力下降，存在骨-气导差；声导抗多表现“B”型或“负压型”曲线；对于鼓膜完整的耳闷患者，可采用动态咽鼓管功能测定；对于鼓膜穿孔的患者，可完善正负压力测定，评估咽鼓管功能情况；（4）处置方法：按照分泌性中耳炎的方法进行治疗，如口服或鼓室内注射糖皮质激素、鼻用减充血剂、抗组胺药、粘液促排剂等药物治疗；对部分难治性中耳疾病，如反复发作的分泌性中耳炎、中耳膨胀不全或粘连性中耳炎，在保守治疗无效的情况下，可进行鼓膜放置通气管或试行咽鼓管球囊扩张术。
3.内耳源性
（1）症状：耳闷塞感缓慢或突发出现，时重时轻，伴渐进性或突发性听力下降、耳鸣、眩晕、平衡障碍等，多考虑内耳源性；（2）耳镜检查：鼓膜正常；（3）听力学检查：表现为低频、全频、或高频等不同程度，不同频率的感音神经性听力下降；声导抗多为“A”型鼓室图；（4）处置方法：可按照突发性聋的方法进行治疗，包括全身口服或静脉用激素、改善内耳血供及促进静脉回流、营养神经等药物，同时可以辅助进行高压氧治疗。
4.颌关节综合征
（1）症状：耳闷塞感间断出现，伴随咬合疼痛、张口受限，咀嚼时明显，一般为颞下颌关节功能紊乱引起。（2）耳镜检查及听力学检查：正常表现；（3）可辅助影像科检查或口腔颌面外科相关检查；（4）处置方法：主要通过矫正咬合关系、局部封闭及物理治疗可取得一定疗效。
5.其它
另外明确的诱因也有利于定位的诊断，如感冒后或飞行后出现的耳闷塞感主要为咽鼓管功能障碍导致，辅助声导抗检查（负压型鼓室图）及听力学检查（无明显听力下降）可确诊；若强声刺激或用力憋气诱发眩晕及耳闷者，多考虑上半规管裂综合征（SCD）；通过耳镜检查：鼓膜完整，无异常；纯音听阈测试，出现低频传导性听力下降；声导抗“A”型；同时辅助颞骨CT影像检查可确诊，如下图8所示。
图8：上半规管裂隙综合症：可见骨性缺损
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