文/黎春辉（医院临床药学室主任药师）
病情问询：
inquiries
一中年中耳炎男患者，耳部疼痛，伴流液，口服左氧氟沙星后全身皮疹、瘙痒难忍，请问还能继续予以其他沙星类药物治疗吗？如果不能，应该换什么药物？
病案答疑：
respond
一般而言，病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不须用抗生素，但如表现为急性的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则须考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%；少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。
分析：
首先，病例对细菌性中耳炎的治疗用药是不正确的。
急性细菌性中耳炎的抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选酶抑制剂复合制剂如阿莫西林/克拉维酸口服。其他可选药物有第一代、第二代口服头孢菌素如头孢羟氨苄、头孢呋辛酯。用药3天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染的可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。疗程7～10天，以减少复发。
青霉素过敏患者没有青霉素过敏性休克史，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。对发生过青霉素过敏性休克的患者，不能使用头孢菌素类，可选用阿奇霉素、克拉霉素胶囊、复方磺胺甲基嘧啶等。当患者中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验，根据病原学结果及药敏试验针对性治疗。
因此，对于该患者，应首选口服阿莫西林克拉维酸钾进行治疗。
第二，左氧氟沙星过敏的患者应避免应用喹诺酮类药物。
左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，属第三代喹诺酮类药物，其主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性，阻碍细菌DNA的复制。该药具有抗菌作用强的特点，对革兰阴性菌具有较强的抗菌活性，对革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高，适合序贯治疗，而且不须皮试，临床应用广。
左氧氟沙星极少产生过敏反应，所以一般不做皮试，但还是有少数患者会产生过敏反应的症状，甚至过敏性休克。左氧氟沙星主要的不良反应有：腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐等胃肠道反应，头晕、头痛、嗜睡或失眠等中枢神经系统反应。大多数喹诺酮类药物都有不同程度皮疹和瘙痒的过敏反应，左氧氟沙星的皮疹发生率＜1%。有文献报道，1例48岁女患者实施阑尾切除术后，给予左氧氟沙星0.2g静滴后出现过敏反应，后经及时抢救，症状缓解。但左氧氟沙星口服引起过敏性休克很少报道，远少于注射剂引起的严重过敏性反应。
若患者突然出现恶心、呕吐、胸闷、憋气、头晕、出冷汗、面色苍白、口唇紫绀，即为过敏性休克症状，测血压出现休克血压时，应立即停止左氧氟沙星，包括以后禁止使用所有喹诺酮类药。急救：让患者平卧，吸氧，输液升压，肌注肾上腺素1mg，地塞米松10mg加入5%葡萄糖注射液ml中静脉滴注。
第三，医生接诊前应询问有无药物不良反应史和癫痫病史。
随着左氧氟沙星在临床大量使用，近年来相关的严重不良反应报道增多，除与该药本身特性有关外，还与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等有关，建议临床医生在使用本品时，须注意剂量、特殊人群，避免超适应证用药，严禁禁忌证用药；过敏体质患者、高敏状态患者慎用；有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者慎用；严禁本品与其他药品混合同瓶滴注，注意配伍用药，防止发生药物相互作用，避免与偏碱性液体、头孢类抗生素、中药注射剂等配伍使用。
（原文刊登于《医院·医师在线》杂志第期临床诊疗栏目，原题：口服左氧氟沙星致严重过敏病案一例）
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